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各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区管委会；市各有关部门：
为进一步完善全市城镇职工医疗保险制度及政策体系，增强基本医疗保障公平性，进一步提升医疗保险保障水平和管理服务能力，促进苏州医疗保险事业持续、健康、协调发展，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏府令第102号），市人力资源和社会保障局会同有关部门制定了《关于加快推进全市职工医疗保险“五统一”工作的意见》，现转发给你们，请认真贯彻落实。
二○一○年十一月十日
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关于加快推进全市职工医疗保险“五统一”工作的意见
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为进一步完善全市城镇职工医疗保险制度及政策体系，增强基本医疗保障公平性，进一步提升医疗保险保障水平和管理服务能力，促进苏州医疗保险事业持续、健康、协调发展，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏府令第102号），我市实施了2009年至2011年统一职工医疗保险制度的行动计划，即在全市各统筹区域实现职工医疗保险覆盖范围、保障项目、待遇标准、医疗救助和管理制度的“五统一”。各地政府及有关部门将此作为一项重要的民生工程来抓，按照市统一部署，积极调整、修订完善有关制度、政策及业务管理流程，“五统一”工作已经取得阶段性成果。为加快推进全市职工医疗保险“五统一”，确保三年目标的顺利完成，现提出如下意见。
一、加强组织领导，进一步加大职工医疗保险“五统一”的推进力度
职工医疗保险“五统一”作为苏州市政府十大民生工程的重要内容，是保障和改善民生、维护社会和谐稳定的迫切需要，是深化医药卫生体制改革、完善基本医疗保障制度建设、体现医保公平性和公共服务的重要内容，也是促进我市社会医疗保险在高平台上可持续发展的必由之路。因此，各统筹地区要站在新的历史高度，从保障改善民生和维护和谐稳定的角度深化认识、明确责任，以科学发展观为指导，紧紧围绕“三区三城”建设目标，高度重视职工医疗保险“五统一”工作，继续以“统一规范、公平可及、方便快捷”为主题，在覆盖范围、保障项目和医疗救助基本统一的基础上，再接再厉，精心组织，强化监督，全力推进，增强基本医疗保障公平性，做到区域性平衡，切实提升医疗保障管理服务能力和保障水平，促进苏州医保事业持续、健康、协调发展。
二、突出工作重点，进一步加快推进全市职工医保待遇标准和管理制度的统一
下一阶段职工医疗保险“五统一”工作重点，是加快推进全市职工医保待遇标准和管理制度的统一，特别是对影响参保人员待遇享受的三大目录、待遇标准和转外居外管理办法的统一，确保于2011年底前全面实现“五统一”工作目标。（职工医疗保险“五统一”序时进度表见附件1）
（一）加快统一医疗保险“三个目录”。
医疗保险药品、诊疗服务项目和特殊医用耗材目录管理与参保人员享受医保待遇水平密切相关。医疗保险“三个目录”的统一是“五统一”工作的基础和重点。苏州市人社局按照国家、省医疗保险目录，牵头组织各统筹地区做好与苏州市医疗保险目录库的比对调整工作，同时建立医疗保险“三个目录”市、县级市（区）两级管理体系维护规程，共同做好目录库的管理工作，确保2010年底前统一苏州市医疗保险“三个目录”。具体维护规程为：
1．医保药品库。申报单位：苏州市区市级以上公立医院和县级市（区）二级以上公立医院。非处方药也可由相关定点药品零售连锁机构按规定申报。申报时间：在每季度第2个月第2周第2个工作日集中受理申报一次。申报条件：凡通用名、剂型已纳入国家和省药品目录内；商品名和规格、生产企业已在省医保中心药品维护库备案；已经江苏省政府采购中标、医院正式进药和临床确已使用价格就低原则的品种。申报程序：苏州市区市级以上公立医院药剂科填写《医疗保险药品增补申报表》，由药剂科主任审核签字盖章后，再会同医院医保办公室审核签字盖章；非处方药申报由定点药品零售连锁机构专人审核填报，分管总经理签字确认，由医院医保办公室或药品零售连锁机构医保管理人员直接报送苏州市人社局，不得委托生产企业办理。各市（区）由两家以上公立医院医保办或药品零售连锁机构医保管理人员，同时将《申报表》报送至本统筹地区人社局整理汇总，经分管局长签字后，于每季度第2个月第2周第2个工作日统一报苏州市人社局。所有申报药品经苏州市人社局审核通过后全市统一时间维护入库。
2．医保诊疗项目库。按照江苏省物价局、卫生厅和人社厅文件对诊疗项目库进行完善、调整和新增。其中新增项目按照文件明确的基金结付等级维护入库。
3．医保特殊医用材料库。申报单位：苏州市区市级以上公立医院和县级市（区）二级以上公立医院。申报时间：在每季度第2个月第2周第2个工作日集中受理申报一次。申报条件：凡属于江苏省物价局、卫生厅、人社厅明确可以单独收费的特殊医用材料；同时已经国家、江苏省或苏州市政府采购中标、医院正式使用和临床确需使用价格就低原则的医用耗材。申报程序：市本级由市级以上公立医院医保办填写《医疗保险特殊医用材料增补申报表》，签字盖章后直接报送苏州市人社局医保处，不得委托生产企业办理；各市（区）由两家以上公立医院医保办同时将《申报表》递交至本统筹地区人社局整理汇总，经分管局长签字后，于每季度第2个月第2周第2个工作日统一报苏州市人社局。所有申报材料经苏州市人社局审核通过后全市统一时间维护入库。
（二）加快统一医疗保险待遇标准。
统一内容包括门诊统筹、门诊特定项目和住院待遇。
1．门诊统筹。门诊统筹待遇按照市区标准统一，个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在职职工在2500元、退休人员在3000元以内按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）发生的门诊费用，补助比例提高20%。
2．门诊特定项目和门诊慢性病项目。目前苏州市各统筹地区门诊特定项目和门诊慢性病项目共计36种。根据先易后难、以市本级待遇为统一标准的原则，对各地待遇相近的8个门诊特定项目（尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术、血友病、再生障碍性贫血、重症精神病和家庭病床）按照市区待遇水平进行统一。
3．住院待遇。住院待遇的统一指住院起付标准、住院结付比例和封顶限额的统一。各项待遇标准按照以下原则进行统一：在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付。
参保职工住院起付标准按不同等级医院确定：市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；县市（区）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员400元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工300元，退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为100元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。
参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。上不封顶。（见附件2）
（三）加快统一医疗救助办法。
各统筹地区要按照《苏州市区社会医疗救助办法》（苏府〔2008〕1号）要求，完善医疗救助制度，整合部门资源，多渠道筹集救助基金，由人社部门扎口管理实施全过程一体化的医疗救助。在2010年底前，统一救助对象、救助方式和待遇标准。其中年度救助标准由各统筹地区根据医疗救助资金的运行情况确定。
（四）加快统一医疗保险管理制度。
要按照先易后难、创新发展的原则，分类型、分阶段，对苏州市医疗保险各项管理制度逐步统一。苏州市人社局负责对全市各统筹地区医疗保险三个目录、参保人员转外和居外管理办法、定点单位考核、举报奖励办法等管理制度的修订完善；定点单位管理办法、个人账户管理和门诊特定项目管理以及定点医院费用结算等管理制度，按照创新发展的原则，由各地积极探索创新，总结经验，逐步实现统一。
三、改进经办管理，进一步提升为参保人员提供医疗保险服务的水平
我市职工医保“五统一”不仅是制度和政策的统一，也是经办管理和操作流程的统一。统一规范的管理服务体系，是落实职工医疗保险“五统一”的必要条件和重要载体。因此，各统筹地区要按照以人为本的要求不断改进管理，坚持操作流程、经办模式和管理制度的统一和规范，积极推进全市范围内经办操作的规范化、标准化、精细化，逐步推进经办管理“五统一”，即业务管理制度的统一、业务财务规程的统一、业务分析表式的统一、稽核监管的统一和公共管理服务的统一。各级社保经办机构要在经办管理“五统一”上下功夫，实现业务流程、协议管理、统计分析、稽核监管、公共服务等方面的统一规范管理，为我市参保人员提供更加高效便捷优质的服务。
四、加强考核管理，进一步落实全市职工医疗保险“五统一”的长效机制
1．坚持以人为本。在推进职工医保“五统一”过程中，要以不影响参保人员利益为前提，保证“五统一”后一个统筹地区的总体报销水平保持原有标准或略有提高；如个别统筹地区因原待遇标准高于统一标准、统一后待遇有所降低而实施有难度的，可以将原待遇标准保留，今后逐步过渡。
2．建立会商制度。实行全市医疗保险工作集中会商制度。自2012年1月1日起，各统筹地区拟对医疗保险相关制度和有关政策调整时，各统筹地区应先与当地财政部门进行会商后向苏州市人社局、市财政局报告，由苏州市人社局负责组织各统筹地区进行会商后，与市财政局联合报苏州市人民政府批准，在全市范围内统一组织实施，以提升职工医疗保险“五统一”的执行力。
3．加强目标考核。各统筹地区在推进职工医保“五统一”的过程中，要完善目标管理责任制，严格执行苏州市制定出台的统一的医疗保险相关制度和政策，制定完善各项配套措施，加大推进力度，进一步提升医疗保障水平，更好地发挥医疗保险保障改善民生、维护社会和谐稳定的积极作用。苏州市人社局经会同有关部门，根据我市职工医疗保险“五统一”工作目标，定期对各统筹地区工作进展情况进行考核，及时掌握各地“五统一”工作动态，并将考核结果予以公布，对考核不达标的统筹地区督促整改，对考核优秀的统筹地区要予以表彰，确保职工医疗保险“五统一”各项目标的如期实现。
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附件：1．职工医保“五统一”序时进度表
2．住院待遇统一标准表
3．苏州市医疗保障和生育保险政策调整申报表
市政府办公室关于转发加快推进全市职工医疗保险“五统一”工作意见的通知（苏府办〔2010〕296号）