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　　各市（区）人民政府，市经济开发区管委会，市各有关部门、单位：
　　市卫生局组织制定的《关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
　　二〇一〇年十二月十日
　　关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见
　　（市卫生局 2010年12月）
　　新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度。按照《中共江苏省委、江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发〔2009〕7号）及省卫生厅等部门《关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见》（苏卫农卫〔2009〕8号）等有关文件的要求，结合泰州实际，现就完善和发展我市新农合制度提出如下意见。
　　一、进一步明确目标任务
　　建立新农合制度，直接关系广大农民的切身利益。各地要从保障和改善民生、构建和谐社会的高度，充分认识建设新农合制度的重大意义，以便民、利民、为民为出发点，按照建立健全“动态发展的筹资机制，简便统一的补偿机制，安全的基金监管机制，有效的费用控制机制，高效的管理经办体系”总体要求，大力加强制度建设，不断完善和发展新农合制度。要继续保持高水平的参合率，逐步提高筹资标准和补偿待遇，强化基金监督管理，有效减轻农村居民医疗负担，更好地方便参合农民看病就医。2011年，确保参合率稳定在98%以上，筹资标准提高到每人每年180元以上，实际住院医药费用补偿比达45%以上，最高支付限额提高到农民人均纯收入的8倍以上。
　　二、逐步提高筹资水平
　　进一步明确参合对象。户籍在泰州市的农村居民（包括外出务工、经商的农民和学生），以家庭为单位均可自愿参加新农合，城乡结合部可根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属农村居民；签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，可随单位参加职工医疗保险，其他农民工可自愿选择参加户籍所在地的新农合或务工地的城镇居民医疗保险；不得重复参加享受政府补助的医疗保险。
　　逐步提高筹资标准。2011年，新农合筹资水平市区及靖江市提高到不低于200元，其中各级财政补助不低于150元；其它市不低于180元，其中各级财政补助不低于140元。有条件的市（区）可按照当地农民上年度人均纯收入的3%，制定本地新农合筹资标准，其中农民个人缴纳部分不超过30%。
　　积极探索新的缴费方式。全面推行农民定时、定点、定额交纳和委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收的筹资方式，积极探索经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴、由定点医疗机构在参合农民就医报销时代收等方式，不断降低筹资成本，提高筹资工作效率。无论采取何种缴费方式，都必须向参合农民开具由省财政部门统一印制的专用票据，并及时、足额将农民个人缴费存入财政专户。
　　三、完善调整补偿方案
　　建立完善门诊统筹与住院统筹相结合的补偿模式。门诊统筹应在村及一级定点医疗机构进行，未实行一体化管理收费联网的村卫生室不作为门诊统筹定点医疗机构；门诊统筹基金分配比例不高于30%；门诊统筹不设起付线，村级补偿比例不低于30%，乡村补偿比例级差保持10个百分点，年补偿封顶线一般不低于人均筹资标准。
　　实行基本统一、规范的住院补偿方案。泰州市范围内一级定点医疗机构住院补偿起付线设定为300-400元，二级定点医疗机构设定为500-600元，三级定点医疗机构（包括市内异地就诊定点医疗机构）设定为700-800元，市外定点医疗机构住院补偿起付线设定为800-1000元，补偿起付线级差保持在200元；可报销费用在起付线以上的，一级定点医疗机构按70%-80%比例补偿，二级定点医疗机构按55%-65%比例补偿，三级定点医疗机构（包括市内异地就诊定点医疗机构）按45%-55%比例补偿，市外定点医疗机构按30%-45%比例补偿，补偿比例级差保持10个或15个百分点；以当年内实际获得补偿金额累计计算，住院补偿封顶线不低于8万元，有条件的市（区）可适当提高。
　　坚持以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余的原则，严格执行基金结余的有关规定。统筹基金当年结余率（含风险基金）控制在10%以内，累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的20%。当年统筹基金结余率超过15%或历年累计结余率超过25%的市（区），应开展二次补偿，使农民充分受益，但不得将二次补偿作为常规性补偿模式。
　　四、切实加强基金监督管理
　　各地、各有关部门要严格执行国家、省新农合基金财务制度、会计制度和财政补助资金国库集中支付管理暂行办法，在基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节，规范基金监督措施，健全监管机制，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行。新农合基金要全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，建立内部稽核制度，合理设置财务会计岗位，会计和出纳不得由一人兼任。要完善县、乡、村三级定期公示制度，定期公示新农合基金使用情况、定点医疗机构医药费用情况以及农民费用补偿情况，接受社会监督。要加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果在向同级政府和上级审计、卫生等部门报告的同时，要以适当方式向社会公开。
　　五、进一步规范医疗服务行为
　　定点医疗机构要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，严格执行新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目目录和抗生素使用指导原则等有关规定，不得滥用药物、开大处方，禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩，控制医药费用的不合理增长。要严格执行国家、省制定的病种临床路径和诊疗技术规范，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接受不符合住院标准的参合患者入院，也不得拒收符合住院标准的患者。
　　各级卫生部门要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，建立健全准入、考核和退出机制，实行分级监管、分级负责、动态管理。对违反新农合有关规定的定点医疗机构，要予以警告、限期整改、通报批评，直至取消定点资格，并严肃追究有关领导和相关人员的责任。要完善定点医疗机构医药费用监测和信息公示制度，定期监测、公布定点医疗机构次均住院费用和增长比例、目录外药品和治疗费用比例、实际住院补偿比例等信息，引导参合农民合理选择就诊医院。
　　建立并实行检查结果互认制度。上一级医疗机构已经检查并出具检查结果报告的，下一级医疗机构应当予以认可，同一级医疗机构出具的检查结果报告应当予以互认，切实减少重复检查、降低检查费用。建立并实行目录外用药和诊疗告知制度。目录外用药和诊疗应征得患者或监护人的同意，原则上目录外医药费用占总医药费用的比例在市内二、三级定点医疗机构分别不得高于10%和20%。建立并完善双向转诊制度。凡经市及市（区）卫生部门评审确定并公布的新农合定点医疗机构，在泰州市范围内予以互认，参合人员可在市（区）内自主选择就诊定点医疗机构。向市（区）外转诊的，优先考虑市级定点医疗机构，办理转诊备案手续。
　　探索开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出。积极推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，不断扩大病种范围。2011年试点病种不少于20个，按病种付费病例数达到30%以上，逐步将卫生部制定临床路径的病种纳入单病种定额付费范围。
　　六、不断提高经办服务能力
　　各地要认真落实省机构编制委员会《关于建立县级农村合作医疗经办机构的通知》（苏编〔2004〕23号）规定，根据工作需要配齐新农合管理、医疗业务、财务会计、审计督查、信息技术等专门人员，落实县级合作医疗经办机构工作经费，确保新农合管理、经办机构有序运行。要建立健全各项内部管理制度，加强管理经办人员培训，改进工作方法，完善管理手段，不断提高管理经办服务能力和水平。
　　加快推进新农合信息化建设。按照《江苏省新农合管理信息系统建设实施方案》（苏卫农卫〔2008〕7号）的要求，全面实现泰州市范围内定点医疗机构与各市（区）新农合管理系统的联网，加快建立与省级信息平台的连接，建立健全新农合统计信息报告和分析制度，实行县级网上审核，省、市级网上监测运行及信息汇总分析。
　　积极开展定点医疗机构即时结报工作。各市（区）新农合经办机构要与开展即时结报的定点医疗机构签订服务协议，明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序、时间和违规补偿款项扣除等规定，保证垫付款及时结算拨付，确保2011年实现全市新农合一级以上定点医疗机构即时结报。
　　新农合制度建设是一项复杂的系统工程、重大的民生工程。要继续坚持和完善各级政府领导、卫生部门主管、有关部门配合、经办机构承办、医疗机构服务、农民参与监管的管理运行机制。卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟订、组织实施和综合管理工作，监管各级新农合定点医疗机构，控制医疗费用不合理上涨。财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管。农业部门要将新农合工作纳入社会主义新农村建设的重要内容，协助做好新农合宣传和资金筹集。民政部门要做好农村低保对象、五保供养对象、其他特殊困难群众的医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，帮助其解决特殊困难。各有关部门要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不断巩固完善、持续发展。
　　各地区应根据本意见制定具体的实施方案，报市卫生局备案并组织实施。