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关于调整市区基本医疗保险有关政策的通知
政策
发布部门：市政府办
发布时间：2010年05月28日
有效性：失效
海陵区、高港区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位:
为进一步完善市区基本医疗保险制度，保障参保人员的基本医疗需求，逐步提高参保人员的医疗保障水平，根据江苏省人力资源和社会保障厅等部门《关于加快推进基本医疗保障制度建设的意见》（苏人社（L）【2009】126号）文件精神，经研究,对市区基本医疗保险有关政策调整如下：
一、城镇职工基本医疗保险
1．调整职工基本医疗保险最高支付限额标准为6万元。
2．调整住院医疗费用分段结报规定，实行按定点医疗机构等级确定结报比例。具体为：参保人员发生符合医疗保险管理规定的住院医疗费用超过起付标准至1.5万元（含1.5万元）的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心报销93%，二级、三级医疗机构报销91%；1.5万元以上至6万元（含6万元）的部分，统筹基金统一报销95%。转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的统一报销85%。参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非指定外地定点医疗机构就诊的统一报销75%。退休人员报销比例在上述标准上提高2%。恶性肿瘤患者自付比例减半执行。
实行大病二次救助政策，由医疗保险经办机构根据当年基金结余情况测算制定补助方案,报财政局、人力资源和社会保障局审核后实施。
补充医疗保险或公务员医疗补助统筹基金相应调整支付参保人员发生的起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下住院医疗费用的自付部分。
3．扩大慢性病种范围：免疫性肝炎；慢性萎缩性胃炎；扩张性心肌病；癫痫；系统性硬化症；原发性血小板增多或减少症；系统性血管炎；干燥综合症；淋巴结核；骨结核；骨髓异常增生综合症；运动神经元病；真性红细胞增多症；多发性肌炎/皮肌炎；银屑病；骨髓纤维化。
4．慢性病待遇实行定点医疗机构实时结报并按年封顶，超出封顶标准部分由医疗保险经办机构审核报销。同时，加强慢性病参保人员管理，实行每两年审核备案管理制度。具体慢性病结算管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
5．恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症、需透析肾功能衰竭、颅内良性肿瘤等特殊病门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。精神病门诊费用仍按每月800元的标准报销封顶。
因治疗特殊病产生并发症的医疗费用按照慢性病待遇规定结报，并免收慢性病起付标准。
6．灵活就业人员办理退休手续后个人帐户划入基数每年参照市区退休人员养老金基本调整比例同步递增。
7．参保人员个人帐户允许支付购置医疗器械费用；长期居住在泰州市外的退休人员个人帐户500元以上的部分，可以申请并办理相关手续后提取现金。
二、城镇居民基本医疗保险
1．调整住院医疗费用分段结报规定，实行起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下符合医疗保险管理规定的住院医疗费用按定点医疗机构等级确定结报比例。具体为：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销75%；二级、三级医疗机构报销65%；转泰州市以外指定定点医疗机构就诊报销55%。参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非指定外地定点医疗机构就诊的报销50%。同时，仍实行50%的基本报销比例政策。
2．参保人员经审核确认患恶性肿瘤、重症肾功能衰竭、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎、重症精神病等特殊病种，并在定点医疗机构发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。重症精神病门诊费用按每月400元的标准报销封顶。
3．参保达到一年以上的对象在定点医疗机构发生的符合生育保险管理规定的生育医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金给予定额补偿，标准为顺产500元、难产800元。
三、城镇职工大病统筹医疗保险
1．调整城镇职工大病统筹医疗保险筹资标准，缴费标准为缴费基数的0.8%，其中用人单位承担0.5%，参保人员个人负担0.3%，灵活就业人员参保费用全部由个人负担。参保人员办理退休手续时应按当时缴费基数一次性缴纳退休后15年的大病统筹医疗保险费用。
2．提高大病统筹报销最高支付限额至30万元，参保人员发生符合医疗保险管理规定的6万元以上、20万元以下医疗费用仍按原政策规定由大病统筹基金结报90%，20万元以上、30万元以下医疗费用由大病统筹基金结报60%。
本文件从2010年7月1日起执行。
二〇一〇年五月二十八日
为进一步完善市区基本医疗保险制度，保障参保人员的基本医疗需求，逐步提高参保人员的医疗保障水平，根据江苏省人力资源和社会保障厅等部门《关于加快推进基本医疗保障制度建设的意见》（苏人社（L）【2009】126号）文件精神，经研究,对市区基本医疗保险有关政策调整如下：
一、城镇职工基本医疗保险
1．调整职工基本医疗保险最高支付限额标准为6万元。
2．调整住院医疗费用分段结报规定，实行按定点医疗机构等级确定结报比例。具体为：参保人员发生符合医疗保险管理规定的住院医疗费用超过起付标准至1.5万元（含1.5万元）的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心报销93%，二级、三级医疗机构报销91%；1.5万元以上至6万元（含6万元）的部分，统筹基金统一报销95%。转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的统一报销85%。参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非指定外地定点医疗机构就诊的统一报销75%。退休人员报销比例在上述标准上提高2%。恶性肿瘤患者自付比例减半执行。
实行大病二次救助政策，由医疗保险经办机构根据当年基金结余情况测算制定补助方案,报财政局、人力资源和社会保障局审核后实施。
补充医疗保险或公务员医疗补助统筹基金相应调整支付参保人员发生的起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下住院医疗费用的自付部分。
3．扩大慢性病种范围：免疫性肝炎；慢性萎缩性胃炎；扩张性心肌病；癫痫；系统性硬化症；原发性血小板增多或减少症；系统性血管炎；干燥综合症；淋巴结核；骨结核；骨髓异常增生综合症；运动神经元病；真性红细胞增多症；多发性肌炎/皮肌炎；银屑病；骨髓纤维化。
4．慢性病待遇实行定点医疗机构实时结报并按年封顶，超出封顶标准部分由医疗保险经办机构审核报销。同时，加强慢性病参保人员管理，实行每两年审核备案管理制度。具体慢性病结算管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
5．恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症、需透析肾功能衰竭、颅内良性肿瘤等特殊病门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。精神病门诊费用仍按每月800元的标准报销封顶。
因治疗特殊病产生并发症的医疗费用按照慢性病待遇规定结报，并免收慢性病起付标准。
6．灵活就业人员办理退休手续后个人帐户划入基数每年参照市区退休人员养老金基本调整比例同步递增。
7．参保人员个人帐户允许支付购置医疗器械费用；长期居住在泰州市外的退休人员个人帐户500元以上的部分，可以申请并办理相关手续后提取现金。
二、城镇居民基本医疗保险
1．调整住院医疗费用分段结报规定，实行起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下符合医疗保险管理规定的住院医疗费用按定点医疗机构等级确定结报比例。具体为：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销75%；二级、三级医疗机构报销65%；转泰州市以外指定定点医疗机构就诊报销55%。参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非指定外地定点医疗机构就诊的报销50%。同时，仍实行50%的基本报销比例政策。
2．参保人员经审核确认患恶性肿瘤、重症肾功能衰竭、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎、重症精神病等特殊病种，并在定点医疗机构发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。重症精神病门诊费用按每月400元的标准报销封顶。
3．参保达到一年以上的对象在定点医疗机构发生的符合生育保险管理规定的生育医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金给予定额补偿，标准为顺产500元、难产800元。
三、城镇职工大病统筹医疗保险
1．调整城镇职工大病统筹医疗保险筹资标准，缴费标准为缴费基数的0.8%，其中用人单位承担0.5%，参保人员个人负担0.3%，灵活就业人员参保费用全部由个人负担。参保人员办理退休手续时应按当时缴费基数一次性缴纳退休后15年的大病统筹医疗保险费用。
2．提高大病统筹报销最高支付限额至30万元，参保人员发生符合医疗保险管理规定的6万元以上、20万元以下医疗费用仍按原政策规定由大病统筹基金结报90%，20万元以上、30万元以下医疗费用由大病统筹基金结报60%。
本文件从2010年7月1日起执行。
二〇一〇年五月二十八日
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