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　　各市（区）人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：
　　经市政府同意，现将市卫生局、财政局、民政局等部门制定的《关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设实施意见》转发给你们，请认真贯彻执行。
　　二〇〇九年三月四日
关于进一步加强新型农村合作医疗制度
建设实施意见
（市卫生局 市财政局 市民政局）
　　为巩固和发展我市新型农村合作医疗制度建设成果，认真落实“增加补助、扩大受益、强化管理、巩固提高”的总体要求，推动全市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度在新的起点上又好又快发展，根据《省卫生厅省财政厅省民政厅关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》（苏卫农卫〔2008〕9号、苏财社〔2008〕172号）要求，现就全市新农合制度建设提出以下实施意见：
　　一、切实加强领导，不断完善新农合制度
　　建立新农合制度，是党中央、国务院切实解决“三农”问题、统筹城乡协调发展、构建和谐社会的重大举措，是我国居民基本医疗卫生制度的重要组成部分，是关注民生的重要内容。全市各级政府、各部门要充分认识新农合制度建设的重大意义，充分认识这项工作的长期性、综合性、艰巨性和复杂性，不断创新管理，努力保持新农合制度建设的稳定性和连续性。要把新农合制度建设纳入政府、部门重要议事日程，纳入地方经济社会发展和新农村建设的总体规划，纳入公共财政支出预算。要切实落实政府在推行新农合制度建设中的责任，充分发挥政府的组织协调作用，全面加强管理体系和监督体系建设，不断提升管理能力，确保新农合制度在新的起点上又好又快发展。
　　二、规范基金收缴，建立稳定的筹资与增长机制
　　（一）做好宣传发动，确保农民筹资工作顺利完成。2009年全市新农合筹资人均120元，其中各级财政的补助不低于筹资额的75%。以后筹资标准逐步提高，力争达到农民人均纯收入的3%。各地要深入持久地开展宣传教育活动，通过各种有效形式，把新农合的参加办法、权利与义务以及补偿和管理办法等宣传到千家万户，做到家喻户晓，让广大农民群众真切感受到参加新农合的好处，自觉、自愿参加新农合。要积极做好农民参加新农合的组织工作，要把方便农民群众，改善服务态度，提升服务质量，扩大受益人群，提高受益额度作为落实自愿参合、提高参合率的基础性工作抓紧抓好。要通过农村医疗救助制度的实施，确保救助对象100%参加新农合。积极探索定时间、定地点的“两定筹资”、滚动筹资以及在农村居民自愿参加并签约承诺的前提下，由收缴部门一次性代收等形式多样、简便有效、农民欢迎的筹资办法，确保在规定期限完成次年个人参合的筹资工作。收取农民参合资金必须开具省财政厅统一印制的专用票据，坚持手续规范、票据齐全、流程便捷，确保资金筹集安全。禁止利用新农合筹资搭载其他增加农民负担的收费。参合对象不能同时参加两种以上（含两种）享受政府财政补助的医疗保障制度。
　　（二）落实配套资金，确保各级财政补助资金及时到位。各市（区）要在年初预算中足额安排本级财政负担的新农合补助资金，按照序时进度拨付，确保在每年一、二、三季度末分别将配套资金总额的40%、30%、30%拨付到位。市财政重点对市区新农合资金予以补助，对四市实施奖补。同时加大考核力度，对存在故意虚报参合人数骗取上级补助资金或地方财政补助资金不能足额按时到位等情况，除按规定追究有关单位和人员的责任外，将据实扣减财政补助资金。
　　三、规范补偿模式，建立便民利民的补偿机制
　　（一）统一全市新农合补偿模式。全市新农合补偿模式统一为住院统筹补偿和门诊统筹补偿，不再设计其他补偿模式，不再设立家庭账户。各地在方案调整前要做好数据分析测算，合理分配基金，坚持以住院统筹为主，积极稳妥地开展门诊统筹，降低农民因患大病致贫的风险。
　　补偿方案调整应在每年年底前完成，从下一年度1月1日起实行，当年补偿方案原则上不作大的变动，以保持政策的连续性和稳定性。
　　（二）合理设置住院补偿标准。住院统筹支出主要用于住院费用补偿，一般占基金支出总额的70%～80％。各地要合理确定起付线、封顶线和各级医疗机构的补偿标准。住院起付线设定在本地区同级医疗机构上一年度次均门诊费用的2-3倍，不实行零起付。2009年全市住院补偿封顶线要在6万元以上，各地实际住院补偿比不低于40%。在市内一级、二级和三级定点医疗机构住院补偿比例分别不低于55％、45％和35％，市外住院补偿比不低于30％。为简化手续，县、乡两级（一、二级医疗机构）住院原则上不实行分段补偿，县以上住院补偿分段不宜过多，一般不超过三段。低保对象、传染病、精神病及计划生育并发症患者可适当提高住院补偿比。住院最低结报补偿比原则上不低于20%。
　　（三）合理设置门诊补偿标准。门诊统筹支出主要用于普通门诊费用补偿和慢性病大额门诊费用补偿，一般占基金支出总额的20%～30%，门诊一般不设起付线。实行门诊统筹的地区要采用计算机实时结报，以乡、村两级定点医疗机构结报门诊为主，参合农民普通门诊不提倡到县及县以上医疗机构。普通门诊补偿实行单日补偿封顶与年总额补偿封顶相结合的门诊费用控制办法。社区卫生服务中心及实行一体化管理的社区卫生服务站的补偿比例原则上不低于可补偿费用的20%，日封顶金额社区卫生服务站不超过5元，社区卫生服务中心不超过10元。每年每户封顶线为该户门诊资金总额的200%。慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肝硬化失代偿期、癌症（放化疗）等特殊疾病门诊补偿可参照住院补偿标准，年最高限额为3万元。门诊补偿可以乡镇为单位统筹，同时鼓励乡镇财政加大对本乡镇门诊补偿资金的投入，扩大补偿比，提高受益率。
　　（四）合理引导参合农民就诊流向。要加强对参合农民的宣传，对能在县级或者乡镇医疗卫生机构解决的病症，应引导他们留在本地就诊；要建立完善便捷的转诊渠道，对确需转外就诊的病人需经县级定点医疗机构核实并报市（区）合管办备案，同时在补偿手续上要尽量简化。患者医疗费可报费用实行分等级递减，市内一级、二级、三级、市外三级医院等级结算比可分别确定为：100%、80-90%、70-80%、60-70%，引导病人向基层分流。对未按规定程序转院，在经县级以上合作医疗管理机构验收确认的定点医疗机构住院，并能提供规定费用报销手续的可按最低结报补偿比给予补偿。参合人员如果在年度内住院两次以上的，再住院起报点应逐步减少。
　　四、规范基金补偿，努力提高参合农民受益率
　　新农合基金的补偿范围，目前只限于参加新农合农民的医疗费用补偿。住院补偿的项目包括药品费、普通床位费、检查检验费、手术麻醉费、国产医用材料费、住院分娩费用、护理费及诊疗费等。门诊补偿的项目包括药品费、诊疗费和常规检查费。除外责任、目录外用药、诊疗项目外费用不能纳入补偿范围；公共卫生、婚检等应由政府另行安排资金的非医疗服务项目不得纳入补偿范围。对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可定期组织体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，进行综合管理，发挥体检作用。体检资金可以从门诊统筹基金中适当支付，对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。
　　为鼓励孕产妇住院分娩，各地可根据实际情况，对参合孕产妇计划内住院分娩给予定额补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。对于有政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗规定给予补偿。
　　五、规范制度衔接，增强居民抵挡疾病风险能力
　　各地要按照省、市政府有关文件规定健全和完善农村困难家庭医疗救助制度，进一步缓解贫困居民就医难问题。要认真落实医疗救助配套资金，落实农村低保对象、五保对象、农村重点优抚对象、革命“五老”人员医疗救助和补助政策，对农村五保户、特困户参合个人缴费部分，由农村医疗救助资金支付，其参合后发生的医疗费用经新型农村合作医疗补助后，五保户的自付部分，由农村医疗救助资金按规定支付，特困户自付部分给予适当补助。要简化农村五保户、特困户住院治疗的相关救助程序，做好与新型农村合作医疗制度的衔接，推广“一站式服务”。对无钱缴纳住院押金的贫困户，要积极推行“补偿资金预付制”，使贫困家庭人员有病能及时住院治疗，通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，解决贫困居民“病有所医”的问题。
　　要积极探索失地农民、外出务工农民等特殊群体参合的有效衔接办法。要处理好新型农村合作医疗制度同其他相关惠民政策的关系，做到各项制度相互衔接，相互促进。
　　六、规范基金管理，建立基金安全运行的监管机制
　　（一）基金实行封闭运行。各地要认真落实省财政厅、省卫生厅《关于转发<财政部 卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知>的通知》（苏财社〔2008〕45号）和省财政厅《关于转发<财政部新型农村合作医疗基金会计制度>的通知》（苏财会〔2008〕13号）要求，进一步完善新农合补助资金拨付办法、基金财务制度和会计核算办法，加强新农合基金管理。要坚持基金封闭运行模式，基金拨付执行“双印鉴制度”，既要防止基金透支，又要避免基金大量沉淀，提高基金使用效益。各地统筹基金累计结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的20%，其中当年统筹基金结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的10%（含风险基金）。对当年基金结余超过15%或历年基金累计结余超过25%的，在调整完善统筹补偿方案之前，要结合当地实际，组织开展二次补偿，提高基金使用率。统筹基金结余较多的地区可对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿，统筹基金结余较少的地区可对当年大病补偿中个人负担超过一定额度的参合农民给予二次补偿，不能只对少数农民进行补偿。补偿计算基数可以将补偿对象可补偿医疗费作为计算基数，也可将补偿对象的自付费用作为计算基数。同时，要科学制定二次补偿方案，做好二次补偿的组织宣传工作，避免引起参合农民不必要的待遇攀比。
　　（二）加强基金监督管理。逐步建立以新型农村合作医疗监督委员会监督为主，内部监督、财政监督、审计监督以及社会监督有机配合的新型农村合作医疗监管体系。建立定期汇报、公示、举报、审计和通报制度，形成政府主导、部门负责、农村居民参与和社会共同关注的监督管理长效机制。要加强对基金运行过程和结果的监督检查，实行“两公示”、“一监督”制度，确保基金安全和专款专用。要充分发挥审计部门作用，对新型农村合作医疗基金每年必审，结果公示；要完善和畅通监督渠道，动员群众参与监督，对基金筹集、使用和管理等有关情况，要列为政务公开、村务公开的重要内容，定期向社会公布。要设立农民投诉信箱、举报电话等，保障农民群众的参与权、知情权和监督权。各地要明确新型农村合作医疗监督委员会的监管职责，定期对合作医疗基金运行情况进行监督检查。要实施问责制，严肃查处挤占、贪污、浪费、挪用和欺骗套取基金的违规单位和人员。对典型的案例要坚决曝光。构成犯罪行为的，由司法机关依法追究其刑事责任。
　　七、规范定点机构，建立合理的费用控制机制
　　（一）加快农村医疗卫生服务体系建设。各地要进一步加大财政投入力度，继续推进乡镇卫生院、村卫生室基础设施和设备建设，尽快改善农民群众就医条件。要加大培训力度，切实抓好农村卫生队伍建设，积极探索为农村培养适宜卫生人才的有效途径。鼓励市、县、乡、村卫生机构纵向合作，促进市级医疗机构向县区、县级医疗机构向乡镇、乡镇医疗卫生机构向村延伸技术服务。加快乡镇卫生院规范化建设步伐，确保每个乡镇有一所政府举办的、公益性的卫生院，落实卫生院人员待遇。在新农村建设中统筹规划建设标准化的村级卫生室，落实乡村医生从事基本公共卫生服务的补助。不断完善县级综合医院、乡镇卫生院、村卫生室三级农村卫生服务网络，进一步提升农村卫生服务能力。
　　（二）制定定点医疗机构监测评价指标体系和考核办法。新型农村合作医疗实行以“市内定点医疗、市外特约医疗”为主的医疗管理办法，建立定点医疗机构准入和退出制度。各地要通过建立相关的服务合同、完善医疗费用分析、评估和通报制度，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及参合农民受益情况等，纳入定点医疗机构考核范围，定期对定点医疗机构医疗服务行为进行评估，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。参合农民在定点医疗机构就医，按补偿方案直接办理医疗费用补偿，费用由定点医疗机构先行垫付，再由合作医疗基金支出（或财政）专户定期结算拨付。
　　（三）切实加强定点医疗机构内部管理。定点医疗机构要建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规范制度及行之有效的自律机制，建立“四公示”、“五合理”制度。严格执行《泰州市新型农村合作医疗基本药物目录》，控制非目录内药品的使用比例，使用目录外用药必须事先告知，并经患者同意签名。其目录外用药比例市内三级、二级、一级定点医疗机构分别控制在20%、15%、5%以内。对超过控制线10%以上部分定点医疗机构应承担一定比例的费用。
　　要在醒目位置按月公示参合农民医疗费用补偿情况，并公布监督举报电话，加强对定点医疗机构的管理。各市（区）合管办应当依照《省卫生厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构管理的意见》（苏卫基妇〔2003〕28号）文件精神，与各定点服务机构签订合同，具体规定合作医疗的服务范围、诊疗科目、用药目录以及医疗费用的结算办法，明确双方的权利和义务。对于定点医疗机构可按补偿费用的10%收取规范补偿保证金，经公示定期审核无误，按月或按季返还。对于定点医疗机构有空挂床、冒名就医和住院的；分解、转嫁住院费用的；换病种的；以药换药（物）、以项目换项目的；重复收费、虚报费用的；擅自增加或虚列收费项目、提高收费标准等违反物价政策规定的及其他弄虚作假，骗取合作医疗经费的，除了不予结算支付外，合作医疗管理办公室还应按照与定点医疗机构的约定，按违规金额的1-3倍在应支付的费用中予以扣除。情节严重的，由卫生行政部门对该定点医疗机构负责人给予行政处理。
　　参合人员可在所在市（区）内所有新农合定点服务机构自主择医，需向市（区）外转诊的，须经县级定点医疗机构核实并报市（区）合管办备案，应先向市内三级医院转诊，市内三级医院对本市转诊参合人员住院治疗给予适当优惠减免，以方便群众，减少、控制费用，加强监管。
　　八、规范经办机构，建立科学高效的信息化管理机制
　　（一）加强经办机构建设。各地要建立健全新农合管理体制与组织体系，认真落实省编办关于新农合经办机构设置的文件规定，根据工作需要落实县级合作医疗经办机构人员及工作经费，并列入同级财政年度预算予以安排。要按照省卫生厅《先进新型农村合作医疗管理办公室评审标准》的要求，改善办公条件，保证必需的房屋、交通和通讯工具，市（区）经办机构可在乡镇委托有关机构办理日常业务，确保各级新农合管理、经办机构有序运行。新农合工作主管部门发生变更要经市卫生局同意、报省卫生厅备案。参与新农合的保险公司要按照省保监局、省卫生厅、省财政厅《关于完善江苏保险业参与新型农村合作医疗工作的意见》要求规范业务行为。要按照国务院新农合的基本原则和政策要求，明确政府相关部门、经办机构及定点医疗机构的权利、义务，新农合经办机构及定点医疗服务机构均不得从合作医疗基金中提取管理、服务费用，确保所有的新农合基金（包括利息收入）用于参合农村居民的医疗费补偿，切实保证农村居民最大受益。
　　（二）加强制度建设的指导和技术支持。市卫生局成立新农合技术指导组，重点做好跟踪指导、资料汇总、评估和业务骨干的培训工作，不定期深入基层调查研究，收集资料，技术指导、评估分析与答疑，及时向有关部门报告工作进展情况及有关重大问题，提出政策、措施建议。
　　（三）提高经办机构管理水平。要不断提高新农合经办机构工作人员素质，加强经办机构人员业务培训，完善管理手段，提高管理效率。根据《江苏省新型农村合作医疗管理信息系统建设实施方案》要求，各市（区）财政要对新农合信息化建设给予必要的支持，积极推进全市新农合管理信息平台建设和各市（区）新农合业务系统升级改造工作，力争率先以市为单位与建设中的省新农合管理信息平台实现无缝衔接。2009年要依托市新农合管理信息平台，在全市范围内初步实现异地就诊异地费用委托结报。同时积极探索全市新农合管理信息平台与医疗救助、城镇居民基本医疗保险的信息衔接与信息资源共享，确保医疗保障制度全覆盖目标的如期实现。