镇江企业优惠政策

2013
年
12
月
31
日
，镇江市政府办公室印发《镇江市城乡居民大病保险实施方案（试行）》（镇政办发〔
2013
〕
297
号，以下简称《方案》），对全市实施统一的城乡居民大病保险作出部署安排。现就《方案》主要内容和有关问题解读如下：
一、实施城乡居民大病保险的必要性
建立城乡居民大病保险制度是新形势下党中央、国务院为切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题作出的重大决策，是一项完善城乡居民医疗保障体系的制度性安排，对提高人民群众医疗保障水平、减轻大病医疗费用负担具有重要作用。
城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。
2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。
2013年1月16日，江苏省发展和改革委员会、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅、保监局等六厅局出台《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号），按照试点起步、稳妥推进、规范运作的要求，2013年每个省辖市至少选择1个县（市、区）开展大病保险试点工作，有条件的地区，可以全市统一政策、统一组织实施。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要积极完善机制，做好衔接工作。力争到2014年底全省各地普遍建立大病保险制度，覆盖全省所有城镇居民医保、新农合参保（合）人。并明确开展大病保险的保障内容、筹资机制、承办方式、监督管理等主要任务，要求积极稳妥推进试点。
2013年3月29日，江苏省人社厅发出《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发[2013]108号），要求2013年，在苏州、南通、连云港、淮安和宿迁市开展市级统筹下的大病保险试点，其他省辖市至少选择1个县（市、区）开展试点。2014年在全省初步建立市级统筹的大病保险制度。用1-2年的时间在全省普遍建立政府主导、商业保险机构经办、与基本医疗保险和医疗救助协同互补、对超额结余及政策性亏损实行动态调整的大病保险制度，大病保险覆盖以城乡居民基本医疗保险参保人员为主的基本医疗保险参保人员。
二、《镇江市城乡居民大病保险实施方案（试行）》的主要内容
为进一步完善城乡居民医疗保障制度,有效提高重特大疾病保障水平，根据国家、省和省人社厅文件精神，结合本市实际，市人社局等相关部门在充分调研论证的基础上，经市政府同意，市政府办公室印发了《镇江市城乡居民大病保险实施方案（试行）》，自2014年1月1日起在全市统一实施。
（一）总体原则
坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担，持续发展”的原则，在现行居民基本医疗保险和新型农村合作医疗待遇基础上，建立全市统一、覆盖城乡的居民大病保险制度，切实减轻群众大病医疗费用负担，有效缓解大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。
（二）实施对象
全市范围内参加居民基本医疗保险（居民医保）和新型农村合作医疗（新农合）的城乡居民。
（三）资金筹集
大病保险资金直接从居民医保（新农合）基金中划拨。基金结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时统筹安排，并实行动态调整。逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制。
2014年大病保险筹资标准为每人30元，居民个人暂不缴费。各辖市可在确保大病保险待遇的前提下确定本地的筹资标准。
（四）保障内容
大病保险主要保障参保人员经居民医保（新农合）补偿后，年度内个人负担超过一定水平的合规医疗费用。
1.合规医疗费用是指符合《镇江市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《镇江市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定内的医疗费用，不含个人先付比例部分、超出最高限价以上部分等。
2.设立大病保险支付的起付标准，暂定为15000元，今后视情况逐步调整。
3.参保人员符合大病保险保障范围、超过起付标准以上的医疗费用，大病保险分段累计按比例支付。起付标准以上至50000元（含本数，下同）以内的部分，大病保险支付50%；50000元以上至100000元以内的部分，大病保险支付60%；100000元以上的部分，大病保险支付70%。
（五）承办方式
大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施。按照省大病保险承办机构招标管理办法的规定，由市人社局、市卫生局会同相关部门，通过政府招标确定承办大病保险的商保机构。大病保险由市级统一组织招标，各辖市分别与中标的商保机构签订合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。根据收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平、经办服务和参保人员满意度为核心的考核办法，并对超额结余及政策性亏损予以动态调整。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
（六）经办管理
1.提高大病保险经办服务水平。各地医保经办机构要以方便参保人员为原则，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节，统筹加强与商业保险机构的衔接，要依托医保信息系统，为参保人员提供大病保险“一站式”即时结算服务。商业保险机构应建立大病保险结算信息系统，经医保经办机构授权,与医保信息系统进行必要的信息交换和数据共享，确保群众方便、及时享受大病保险待遇，并利用自身优势为参保人员异地就医结算提供便利服务。
2.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保人员权益。人社、卫生等部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
3.强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人社、卫生要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与人社、卫生部门密切配合，协同推进支付方式改革，建立健全对医疗机构的考核机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。医保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。
4.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地相关部门应将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况等信息。各地要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
（七）保障措施
1.高度重视，精心组织。开展城乡居民大病保险工作是民生幸福的重要内容，直接关系广大人民群众切身利益和社会稳定大局。各地要高度重视，结合本地实际，认真制定方案，周密组织实施，积极稳妥推进，切实维护群众健康保障权益。
2.统筹协调，合力推进。人社、卫生、财政等部门要建立协调推进机制，明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。
3.积极探索，加强评估。各地要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并及时上报年度报告。市有关部门要采取多种形式，定期开展总结评估，加强考核评价，督促解决工作中存在的问题，确保取得预期成效。
4.强化宣传，营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，为大病保险实施营造良好的社会环境。
三、有关问题的说明
1.关于保障对象。国家文件规定，大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。省文件规定，有条件的地区可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
我市职工（统账结合）医保基础上，已建立了大病医疗统筹和自费医疗补充保险，并实行制度内年个人负担4500元封顶政策，有力控制了个人负担。因此，我市明确，大病保险的保障对象为全市范围内参加居民医保和新农合的城乡居民。今后，将逐步探索实施覆盖城镇职工、城乡居民的全市统一的大病保险制度。
2.关于资金筹集。国家、省文件均规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
我市明确，大病保险资金直接从居民医保（新农合）基金中划拨。基金结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时统筹安排，并实行动态调整。逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制。2014年大病保险筹资标准为每人30元，居民个人暂不缴费。丹阳、扬中、句容3个辖市在确保大病保险待遇的前提下，可确定本地的筹资标准。
3.关于保障内容。国家文件规定，大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。省文件规定，合规医疗费用，由省人社厅、省卫生厅等部门确定。
根据国家、省文件，我市明确，大病保险主要保障参保人员经居民医保（新农合）补偿后，年度内个人负担超过一定水平的合规医疗费用。合规医疗费用，指符合《镇江市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《镇江市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定内的医疗费用，不含个人先付比例部分、超出最高限价以上部分等。如使用带星号药品、诊疗项目等需由个人先付部分的费用，使用医用材料超出医保报销限价以上部分的费用，以及不在定点医疗机构就诊发生的费用等，都不纳入“合规医疗费用”范围。
4.关于起付标准。国家、省文件规定，高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。省人社厅文件规定，各地可以上一年度当地城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置大病保险支付起付标准。
我市城镇居民人均可支配收入2012年为30034元，2013年达到33050元。因此，我市明确，设立大病保险支付的起付标准，暂定为15000元，今后视情况逐步调整。
5.关于支付比例。国家、省文件规定，合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%。省人社厅文件规定，起付标准以上，按医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，不设最高支付限额。具体支付比例由各地确定。
我市明确，参保人员符合大病保险保障范围、超过起付标准以上的医疗费用，大病保险分段累计按比例支付。起付标准以上至50000元（含本数，下同）以内的部分，大病保险支付50%；50000元以上至100000元以内的部分，大病保险支付60%；100000元以上的部分，大病保险支付70%。我市大病保险支付待遇高于国家、省文件规定。
6.关于承办方式。国家、省文件均规定，大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式。省人社厅文件规定，大病保险的承办方式可采取向商业保险机构购买服务的方式，委托商业保险机构承办，也可采取合署办公的形式，由商业保险机构派员进驻社保经办机构参与管理服务经办工作。具体承办方式由各地确定。
我市明确，大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施。按照省大病保险承办机构招标管理办法的规定，由市人社局、市卫生局会同相关部门，通过政府招标确定承办大病保险的商保机构。大病保险由市级统一组织招标，各辖市分别与中标的商保机构签订合同。根据收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平、经办服务和参保人员满意度为核心的考核办法，并对超额结余及政策性亏损予以动态调整。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
7.关于执行时间。我市明确，大病保险同居民医保按自然年度计算，自2014年1月1日起全市统一实施。各地可结合本地实际情况，参照本方案制定实施细则，并报市主管部门审核备案。
参保人员2014年1月1日以后发生的符合大病保险补偿范围的医疗费用，将在招标确定承办的商业保险机构后实行补报销，到时通过媒体发布通知。我们依托金保工程信息系统，正在开发完善相关业务软件，尽快实行凭社会保障卡“一站式”即时结算。