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各区人民政府，镇江新区管委会，市各有关单位，江苏康复医疗集团、江苏江滨医疗集团：
市卫生局、财政局、人社局制订的《镇江市“3+X”家庭健康责任团队服务实施方案》已经市政府同意，现转发给你们，请结合实际,认真贯彻落实。
 
 
 
 二○一一年三月十一日
 
 
镇江市“3+X”家庭健康责任团队服务实施方案
 
市卫生局市财政局市人社局
 
为深化医药卫生体制改革，促进社区卫生服务模式的进一步转变，提高医疗服务体系整体效率，加快实现人人享有基本医疗卫生服务的奋斗目标,就推进“3+X”家庭健康责任团队服务制定以下实施方案。
一、指导思想
通过开展“3+X”家庭健康责任团队服务,整合社区卫生服务机构、集团医院和社会力量等各方人力资源，共同参与团队服务，形成优势互补，突出重点人群，兼顾全体居民，逐步形成全科医生与社区居民“一对一”的契约式服务关系，使居民获得综合、连续、主动、可及的基本医疗和公共卫生服务，促进社区首诊、双向转诊和公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制形成，使全科医生成为居民健康的“守门人”。
二、工作目标
（一）辖区（含京口区、润州区、镇江新区、丹徒区）范围内组建100支“3+X”家庭健康责任团队。
（二）年内完成30万社区居民健康服务签约，其中65岁以上老人、救助对象、慢病患者和0-7岁儿童等重点人群签约率达到90%以上；建立30万份规范化居民健康电子档案。
（三）集团医院向所属每个社区卫生服务中心下派全日制工作医生不少于2人，参与团队服务的人员不少于200人，转诊病人通过家庭健康责任团队预约服务率达到90%以上。
三、服务模式
（一）团队构建：“3+X”家庭健康责任团队是以全科医生为主体，医疗集团医院、社会各方人力资源为支撑，以社区居民健康管理为服务内容，以契约式服务为形式的新型健康服务模式。其中“3”由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、预防保健人员组成，每个团队以全科医生为核心，人数不少于3人；“X”可以由集团医院医生、护士、行政人员，及其他社会各方热心社区卫生服务的志愿者组成。
（二）服务对象：按照所辖区域的范围、常住人口、服务数量等情况确定，每个社区应有相对固定的家庭健康责任团队提供服务。一般每个团队服务1000户家庭、3000人左右。
（三）职责分工：家庭健康责任团队中的“3”负责团队日常事务，承担主要工作职责；“X”根据自身工作和资源优势，协助团队开展居民签约、帮助居民选择适宜的就医方式、提供健康咨询指导、上级医院预约服务等。
（四）服务方式：每个团队每周用于上门服务的时间不得少于3天。加强与居民的联系和沟通，通过全科医生移动工作站等现代化工作手段，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方式，与社区居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。
四、服务内容
家庭健康责任团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，内容主要包括：
（一）开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。
（二）做好居民健康管理。与居民签订服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。
（三）规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。
（四）提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。
（五）协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。
（六）做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供5次孕期保健指导及2次产后访视，为妇女提供保健咨询指导；开展0～3岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导，为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询及指导。
（七）开展传统中医药综合治疗服务，为居民提供个性化的中医特色预防、保健、养生和康复指导。
（八）开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民健康素养。
（九）帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。
（十）根据居民需求，不断拓展上门服务内容。
五、进度安排
工作准备阶段：2月25日前，召开预备会，进行任务分工、前期工作准备；完成实施方案制定和协议文本起草。
宣传发动阶段：2月底前，召开家庭健康责任医生团队服务推进会，全面动员部署；通过新闻媒体、网络广泛宣传“3＋X” 家庭健康责任团队服务的目的、意义和具体举措，营造舆论氛围，形成广泛影响。
组建团队阶段：3月4日前，各区卫生局、新区社发局和两大医疗集团相互配合，完成100支家庭健康责任团队组建，明确团队服务片区，在服务片区公示团队名单；市卫生局组织对团队成员进行业务知识培训。
全面签约阶段：3月至5月，各团队通过上门、门诊服务、计划免疫、健康体检和由学校、社区居委会、村委会统一组织等方式，开展签约工作。市卫生局通过新闻媒体、网站等渠道向社会定期公布签约进展情况。
深化完善阶段：4月至11月，市、区两级卫生行政部门定期对工作进展情况进行监督检查，加大推进力度，及时发现问题、解决问题，完善工作机制，建立长效机制。
总结表彰阶段：12月，开展考核、评估和总结，对在“3+X” 家庭健康责任团队服务工作中表现突出的单位和个人予以表彰奖励。
六、保障措施
（一）加强组织领导。推进“3＋X”家庭健康责任团队服务已列入市政府2011年实施的十大民生工程，是今年我市医药卫生体制改革的重要工作任务。各辖区政府、镇江新区管委会务必高度重视，把这项工作摆上重要议事日程，从组织领导、经费投入、人力资源上予以充分保障，层层落实工作责任，组织动员镇（街道）、村（社区）和社会各方力量积极参与支持这项工作。各区卫生行政部门和两大医疗集团是这项工作的责任主体，要共同组成专门管理组织，负责家庭健康责任团队服务的实施、管理和监督检查工作。要明确专人负责，落实工作责任。各社区卫生服务中心要根据工作任务和序时进度要求，明确各团队年度签约工作数量与质量要求，建立日常工作制度和奖惩激励机制，加强各团队协调，形成合力，保证工作落实。
（二）实行目标管理。各级政府要把推进家庭健康责任团队服务纳入下级政府、卫生行政部门、医疗集团和基层医疗卫生机构目标责任状，实行重点考核。各辖区、镇江新区卫生行政部门和两大医疗集团要切实加强对家庭健康责任团队的监管，将此项工作纳入对社区卫生服务人员、集团医院医务人员绩效考核，并予以政策倾斜。市卫生局建立定期报表制度和定期通报制度，及时掌握每个团队签约情况和工作开展情况，对于完成工作任务好的团队予以通报表扬，对于工作进展较慢、达不到规定要求的单位和地区，予以通报批评。
（三）落实人员保障。所有社区卫生服务机构全科医生均要加入家庭健康责任团队。医疗集团要积极组织相关人员参与团队服务，对于社区卫生服务机构开展团队服务后诊疗服务出现的人员空缺，由医疗集团按照每个中心不少于2人的要求，下派到所属社区卫生服务中心承担全日制诊疗服务。下派医生中至少1名必须为内科或儿科专业。辖区卫生行政部门要加强对管理人员和团队成员工作职责、业务知识、沟通技巧、健康管理等方面的业务培训，提高服务能力，适应服务需要。
（四）落实经费保障。市卫生局会同相关部门制定考核办法和服务规范，调整绩效考核方案，加大保障力度。2011年市政府对基本公共卫生服务项目经费新增部分以及绩效工资实施补差部分，重点用于考核家庭健康责任团队签约服务数量、服务质量及群众满意度。同时，进一步调整基本医疗保险对社区卫生服务机构经费结算办法，将按就诊人头付费与签约服务人头挂钩。政府通过购买服务方式，对医疗集团下派社区卫生服务机构全日制工作的人员（晋升职称人员除外）满一年的，给予派出医院专项补贴。
（五）建立信息平台。逐步为每个家庭健康责任团队配备全科医生移动工作站，为团队服务提供高效、便捷的服务工具。力争6月底基本建成以居民健康档案为基础的卫生信息系统，与基本医疗保险、基本药物供应使用、居民健康管理、绩效考核、妇幼保健、传染病报告、计划免疫和医院电子病历等系统实现互联互通、信息资源共享，实现团队在线服务、在线管理、在线考核。
（六）注重宣传引导。各地、各相关部门要切实加强舆论引导，通过多种形式大力宣传家庭健康责任团队签约服务内容，传播健康理念，倡导健康文明的生活方式和行为习惯。要与创先争优、志愿者行动相结合，开展“党员进社区”、“志愿者进社区”活动。坚持典型引路，积极培育、广泛宣传在家庭健康责任团队服务活动中涌现出的先进集体和先进个人，形成家庭健康责任团队契约服务的良好社会氛围。市卫生局每周在“中国镇江”和“镇江网友之家”网站、每月在《镇江日报》等媒体上公示家庭健康责任团队成员情况及签约情况，让居民认识、了解团队服务内容，主动参与。年内，市将组织开展“十佳家庭健康责任团队”和“十佳责任医生（护士、志愿者）”等评选活动，充分调动广大团队成员的积极性，形成品牌效应。
各辖市可根据本地实际，制订开展“3+X”家庭健康责任团队服务的具体工作方案，同步推进。