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2012年离休人员医疗统筹政策解读

政策

发布部门：市人社局发布时间：2012年01月04日有效性：政策是否有效未知，请慎用

根据《镇江市社会医疗保险办法》（镇政发〔2007〕117号）、《镇江市社会医疗保险办法实施细则》（镇政办发〔2008〕180号）、《镇江市离休人员医疗统筹暂行办法》(镇医改办〔2006〕12号)，现就离休人员医疗统筹的有关政策规定解读如下：
一、离休人员医疗统筹对象
本市所辖行政区域内所有用人单位的离休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人都必须参加离休人员医疗费用统筹。离休干部须提供组织部门的离休批复及复印件；中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人须提供劳动人事部门的退休审批表及复印件，审批表必须明确认定其为中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人。
离休人员医疗费用实行单独统筹、单独管理的办法。每年按离休人员上年人均医疗费用实际发生额加上一定增长比例作为当年缴费标准，由市医保经办机构统一筹集、单独管理，列入财政专户，按收支两条线原则，专项用于离休人员的医疗费用支出。
离休人员所在单位撤销、破产或改制时，应优先按当年筹资标准一次性提留10年统筹费，并缴入医保经办机构，进入社会化统一管理。
军队移交地方政府管理的干休所离休人员的医疗统筹费，从专项经费中足额缴纳。
二、2012年离休人员医疗统筹缴费标准
2012年市区离休人员统筹费标准确定为每人32000元，由离休人员所在单位按此标准直接交至市社会保险经办机构。
三、离休人员个人医疗费用账户
从2012年起，提高离休人员个人医疗费用账户划入标准。当年筹集的离休人员医疗统筹金中，每人划入6000元作为离休人员个人医疗费用账户，其余作为统筹医疗资金。
离休人员个人医疗费用账户既可用于门诊，也可用于住院。账户资金可用于支付当年发生的符合市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围的医疗费用；当年账户资金用完后，进入统筹医疗资金和单位共同支付阶段（逐步过渡到完全由统筹医疗资金支付）；有结余的，可以支付诊疗项目费用个人先付部分。往年账户结余部分用于支付诊疗项目费用先付部分和自费费用。
四、离休人员医疗统筹待遇
离休人员医疗统筹全部实行社会化管理，离休人员就医时使用医保卡结算。有条件的单位对因高额费用影响正常生活的离休人员，可对享受离休统筹待遇以外的费用部分进行适当补助。
离休人员当年个人医疗费用账户资金用完后，进入统筹医疗资金和单位共同支付阶段。符合规定的医疗费用由统筹资金和所在单位按比例共同支付：4000元以上至10000元时，统筹支付70%，单位支付30%；10000元以上至30000元时，统筹支付80%，单位支付20%；30000元以上至100000元时，统筹支付90%，单位支付10%；100000元以上，统筹支付95%，单位支付5%。
离休人员用药执行《镇江市社会医疗保险和工伤保险药品目录》，该目录中注★、★★、★★★的药品，不再按比例支付，改为全部报销；用于抢救的非目录药品的费用，报销40%。
离休人员的诊疗项目，按照《镇江市社会医疗保险诊疗项目》执行，其中：属于“乙类目录”中注★范围的费用先由个人自付10%，其余按社会医疗保险的有关规定进行结算；属于“乙类目录”中注★★范围的费用先由个人自付50%，其余按社会医疗保险的有关规定进行结算。个人医疗账户有结余的，可以冲抵诊疗项目费用个人先付部分。
离休人员住院床位费报销标准50元/床日
五、异地安置在外居住离休人员就诊管理
答：离休人员异地安置在外居住就诊的，以及均按《镇江市基本医疗保险参保人员外地就诊管理暂行办法》执行。
在异地安置长期驻外地，可申请当地的1所二级以上医院（含二级）和就近的1所一级医院就诊，所选医院应在本市医保经办机构登记备案。在驻地发生的医疗费用由本人（或家属）先行支付；治疗结束后，持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、《长住外地人员医疗费用报销证》、有效发票、住院费用清单、出院小结等到医保结算中心按规定报销。
原则上应在每年12月31日前到市医保结算中心报销。因故不能及时报销的，在下一年度2月底前按新年规定报销，逾期不予报销结算。
六、长住上海离休人员医疗费结算
答：离休人员异地安置长住上海（以户口迁入上海市为准）或投靠上海直系亲属且连续居住满一年以上（以办理上海市临时户口或暂住证为准）的可携带本人医保卡、证历和《长住外地人员医疗费报销证》、身份证等，到上海市静安区医保中心申请办理委托代办手续。
已办理委托代办的离休人员，在上海就医时统一执行上海医保报销范围及标准（包括药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施目录），报销待遇执行镇江标准，不降低报销比例。
报销转到上海其他医保定点医疗机构或外地医保定点医疗机构就诊的医疗费时，需提供本人定点医疗机构中较高等级的医疗机构转诊证明（转诊手续一次性有效）。
七、离休人员转外地就诊管理
离休人员赴外地探亲时患病、因病情需要转外地治疗的按《镇江市基本医疗保险参保人员外地就诊管理暂行办法》执行。即：
离休人员赴外地探亲时患病属临时外出就诊，限报患急性病急诊所发生的医疗费用（原则上为门诊费用）。
离休人员因病情需要转到外地医院诊治的，须由有转诊权的定点医疗机构确认同意并报医疗保险经办机构备案后，方可转外地医院就诊。
市区有转外地就诊权限的定点医院：江苏大学附属医院和镇江市第一人民医院可对各科参保病人进行转外地就诊，镇江市第三人民医院限传染科，镇江市第四人民医院限精神科、神经科和妇科，解放军第三五九医院限骨科和口腔科，其他定点医疗机构无转外地就诊权。
在外地治疗期间发生的医疗费，由本人（或亲属）先行支付；治疗结束后，持本人《医疗保险证历》、“医疗保险卡”、转院证明、有效发票、住院费用清单、出院小结等到转出的定点医疗机构登记，然后到医保结算中心按规定报销。
八、离休人员慢性病就医管理
建立离休人员慢性病管理机制。离休人员慢性病就医时，离休人员按照《镇江市社会医疗保险慢性病门诊管理暂行办法》规定，可选择一家社区卫生服务中心或医院慢性病门诊作为相对固定的就诊、保健医疗机构，定点医疗机构也可主动地相约离休人员建立稳定的慢性病管理关系。
对离休人员慢性病处方用药量可适当延长时间，对卧床不起、行走不便的可定量供药或建立家庭病床，为他们提供便捷的服务。
医疗机构应为离休干部建立慢性病管理电子档案，连续收集记载个人诊疗、健康信息，对所患慢性病的危险性进行评估，制定以降低控制个人危险因素为目标的健康促进措施，按计划组织实施并进行跟踪，最终达到预防和控制慢性病的发生及发展、改善健康状况、保证生活质量及降低医疗费用的目的。
建立慢性病管理激励机制。对医院离休人员慢性病管理情况进行考核，考核方法参照《镇江市社会医疗保险慢性病门诊管理暂行办法》。对符合标准的按管理人数增拨定点医院慢性病医疗费用。

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