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市政府办公室关于印发全市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知

徐政办发〔2019〕83号
各县（市）区人民政府，徐州经济技术开发区、徐州高新技术产业开发区管委会，市各委、办、局（公司），市各直属单位：
《全市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
徐州市人民政府办公室
2019年9月26日
（此件公开发布）
全市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《省政府办公厅关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》（苏政办发〔2019〕65号）等文件精神，结合我市实际，现就做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，建立适应经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
二、工作安排
（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的用人单位在职职工同步参加生育保险。将所有用人单位及其职工纳入生育保险覆盖范围，结合全民参保登记计划摸清底数，实现应保尽保。
牵头单位：市、各县（市）和铜山区医保局
责任单位：市、各县（市）和铜山区人社局、市场监管局
完成时限：2019年11月30日前
（二）统一基金征缴。将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。并入后的用人单位职工基本医疗保险费率为：用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和，即10%。灵活就业人员参加职工基本医疗保险仍按原费率（11%或6%）缴费。个人不缴纳生育保险费。
责任单位：市、各县（市）和铜山区税务局
完成时限：2019年11月30日前
（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订2020年及以后年度的相关医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。
促进生育医疗服务行为规范，深化支付方式改革，住院分娩和计划生育手术的医疗费用按病种、产前检查按单元付费的标准全市统一。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。
责任单位：市、各县（市）和铜山区医保局
完成时限：2019年12月31日前
（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，统一经办管理，规范经办流程。生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。
两项保险合并实施后，新的职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。
利用医疗保险信息系统平台，将原有生育保险医疗费用结算平台并入医疗保险结算平台，实行信息系统一体化运行。完善信息系统统计功能，建立统一的生育保险和职工基本医疗保险数据库，进一步开发运用信息系统管理功能，定期分析基金运行的数据指标变化情况，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。
牵头单位：市、各县（市）和铜山区医保局
责任单位：市、各县（市）和铜山区人社局、财政局
完成时限：2019年11月30日前
（五）生育保险待遇不变。参加生育保险的职工享受生育保险待遇和生育津贴支付标准按照《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《江苏省职工生育保险规定》《江苏省人口与计划生育条例》等法律法规的规定执行，所需资金从两项保险合并实施后的职工基本医疗保险基金中支付，确保两项保险合并实施后参保职工生育保险待遇不变。
参加职工基本医疗保险的灵活就业人员发生的符合规定的生育的医疗费用仍由职工基本医疗保险基金支付。
根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。
责任单位：市、各县（市）和铜山区医保局
（六）实现职工基本医疗保险和生育保险市级统筹。按照省、市统一安排部署，从2020年1月1日起全面实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。基本医疗保险和生育保险基金实行设区市统收统支和市级财政专户管理。
牵头单位：市、各县（市）和铜山区医保局
责任单位：市、各县（市）和铜山区财政局
三、工作要求
（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各地要提高政治站位，强化责任意识和大局意识，加强组织领导，切实把这项工作摆上重要位置，严格按照要求有力有序推进两项保险合并实施工作。各地医保、财政、人社、卫健、税务、市场监管等部门要会同有关方面加强工作指导，抓好工作落实和督促检查，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。
（二）精心组织实施。各地要高度重视两项保险合并实施工作，根据生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，精心组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。要加强工作部署，加快落实，严格按照本实施方案要求，确保11月底前完成基金预算编制、会计科目调整设置、医疗服务协议文本内容修订、信息系统功能完善等方面的工作。对于两项保险合并实施前，生育保险基金存在赤字的地区，要按照《江苏省职工生育保险规定》有关要求，由当地政府补平之后再予合并。
（三）确保制度可持续。各地要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；加强生育保险运行风险管理，将人口生育政策调整、医药价格综合改革等对生育保险待遇未来支出的影响，纳入基金运行分析，加强形势研判，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，实行费率动态调整，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。
（四）加强宣传引导。各地要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

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图解：


解读：

1. 市医疗保障局：《全市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》政策解读



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