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市政府办公室关于转发市人力资源和社会保障局市财政局徐州市医疗和生育保险市级统筹暂行办法的通知
徐政办发〔2011〕207号
各县（市）、区人民政府，徐州经济技术开发区、新城区管委会，市各委、办、局（公司），市各直属单位：
市人力资源和社会保障局、市财政局《徐州市医疗和生育保险市级统筹暂行办法》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一一年十二月二十八日
徐州市医疗和生育保险市级统筹暂行办法
为贯彻落实国家和省有关文件精神，提高医疗和生育保险统筹层次，增强基金保障能力，现就城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称“医疗保险”）和生育保险市级统筹制定本暂行办法。
一、指导思想和基本原则
坚持以科学发展观为指导，深入贯彻《中华人民共和国社会保险法》，认真落实中央、省和我市关于深化医药卫生体制改革的目标要求，统筹规划、整体设计，分步实施、逐步完善，坚持按照政府主导推进、政策基本统一、基金分级管理、市级风险调剂的原则，加快推进医疗和生育保险市级统筹工作，提高基金保障能力和抗风险能力，促进医疗和生育保险事业健康持续发展。
二、目标要求
2011年底前，实现医疗和生育保险市级统筹，做到“5个统一”，即统一基本政策、统一待遇标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统。
（一）统一基本政策。统一医疗和生育保险征缴管理办法、缴费基数、缴费费率。统一职工基本医疗保险视同缴费年限、实际缴费年限以及最低缴费年限的计算办法。统一居民医疗保险筹资标准、个人和财政分担比例以及基金划入门诊与住院使用的比例。统一医疗保险关系转移接续办法。
（二）统一待遇标准。统一执行药品、诊疗和服务设施标准“3个目录”。统一基金起付标准、支付比例和最高支付限额。统一门诊特定项目病种范围及待遇标准。统一生育保险待遇项目和标准。
（三）统一经办管理。统一医疗和生育保险参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、档案和财务管理等工作程序及服务规范。对参保人员在市区范围定点医疗机构选择就医实行直接结算。
（四）统一定点管理。统一定点医疗机构和定点零售药店的资格条件、申报流程、变更程序、考核评定标准及违规处罚办法等。统一定点医疗服务协议文本，医疗费用结算办法统一过渡到总额预付模式。各县（市）、铜山区统一执行市级制定的定点机构分级管理评价和考核办法。
（五）统一信息系统。结合“金保工程”和社会保障“一卡通”建设，逐步建立我市统一的医疗和生育保险信息系统。
三、基金管理
市级统筹的医疗和生育保险基金实行市级统一预算、分级管理。各地区要按照社会保险基金预决算管理有关规定，编制当地医疗和生育保险基金收支预决算，经审批同意后，由市级统一组织执行。加强基金征缴，规范基金核算及内部监管，保证基金安全高效运行。
四、建立市级风险调剂基金
（一）调剂金的来源。调剂金来源于各地区的统筹基金，分别以各地区上年度职工医保、居民医保、生育保险统筹基金支付额为筹资基数，暂按1%的比例提取，资金规模原则上控制在相当于职工医保、居民医保和生育保险全市1个月的支付水平。调剂金可分步到位，逐步达到确定规模。今后根据调剂金运行情况，适时调整提取比例。
（二）调剂金的使用。调剂金在各地区统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用，并应坚持风险与地方责任相结合的原则。统筹基金缺口由当地历年基金结余和调剂金解决。使用调剂金地区应切实改进管理，适时调整政策，尽快实现基金平衡。
（三）调剂金的监督与管理。成立由各地区有关部门组成的调剂金管理组织，负责调剂金收支情况的审计与监督。徐州市医保经办机构负责调剂金的具体管理工作，建立内部审计制度，定期公布调剂金收支情况。调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。
五、组织领导
实行医疗和生育保险市级统筹，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是增强医疗和生育保险保障能力的有效途径。各级人民政府要从贯彻科学发展观、落实民生幸福工程的高度，将提高统筹层次作为完善医疗和生育保险制度的一项重要内容，加强组织领导，加大工作力度，全面落实市级统筹各项任务。进一步明确市和县（市）、铜山区两级医疗和生育保险经办机构职责划分，科学制定实行市级统筹的各项管理办法和工作流程。根据市级统筹工作需要，加强医疗和生育保险行政与经办机构建设，建立与医疗及生育保险业务发展相适应的人员和信息系统配置、经费保障机制。市人力资源和社会保障部门、财政部门要加强对市级统筹工作的协调指导，妥善处理工作推进中出现的问题，确保市级统筹工作平稳实施。各有关部门要密切配合，形成合力，共同做好市级统筹工作。
六、其他
（一）各县（市）、铜山区目前执行的医疗和生育保险政策与本办法规定不一致的，可在2-3年过渡期内逐步予以调整完善，以后应统一执行市级制定的医疗和生育保险规定。
（二）市人力资源和社会保障部门、财政部门要加大对各县（市）、铜山区医疗和生育保险市级统筹工作的考核力度，每年对各地医疗和生育保险制度建设和政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况、基金预算执行情况以及调剂金上解情况进行考核。
（三）本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释，自发文之日起施行。
附件：统一全市医疗和生育保险主要政策方案
附件：
统一全市医疗和生育保险主要政策方案
一、统一职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）主要政策和待遇标准
（一）统一职工医保缴费基数
参保单位应当以国家规定的本单位上年度职工工资总额作为缴费基数，参保职工个人以国家规定的本人上年度工资收入作为缴费基数。
职工医保缴费基数的上下限，以及灵活就业人员缴费基数由市人力资源和社会保障部门每年根据省级有关部门发布的社会保险有关基数进行调整。
（二）统一职工医保缴费费率
参保单位缴费比例和参保职工的缴费比例统一按市本级标准执行。
（三）统一职工医保缴费年限
全市统一执行市级制定的职工医保缴费年限规定。
（四）统一职工医保待遇水平
市内住院起付标准统一设置为：三级医疗机构不高于1200元，二级医疗机构不高于600元，其他医疗机构不高于300元。市外住院起付标准不高于1200元。
在二级及以下医疗机构就医，且在起付标准以上、最高支付限额以下（含）的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例不低于80%；在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例不低于70%。政策范围内的医疗费用，统筹基金最高支付限额达到当地职工年平均工资的6倍以上。
门诊统筹起付标准统一设置为不高于1500元。
门诊特定项目应包括尿毒症患者透析、器官移植的抗排异治疗和癌症患者放化疗、介入治疗，医疗保险待遇按照住院待遇执行，最高支付限额由各地区根据基金运行情况确定。
（五）统一医疗保险关系转移接续办法
参保人员劳动关系转移时，应办理相应医疗保险关系转移手续；参保人员调离本市时，其个人帐户结余资金转移到调入单位所在地的医疗保险经办机构。
参保人员在本市各地区流动时，医疗保险关系和个人帐户结余资金按规定转移，实际缴费年限和视同缴费年限接续计算。
从外地转入本市统筹范围内的参保人员，由医疗保险经办机构根据转出地经办机构确认的参保缴费情况，办理医疗保险关系和个人帐户结余资金接续手续，实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。
二、统一居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）主要政策和待遇标准
（一）统一缴费标准
2011年财政补助标准不低于每人每年200元，居民医保个人缴费标准原则上不高于当地居民医保年人均筹资标准的二分之一。以后随着社会经济的发展，财政补助标准和个人缴费标准可以逐步提高。
（二）统一基金分配使用比例
居民医保基金分配给门诊使用的比例统一为20-30%。
（三）统一居民医保住院和门诊待遇
参保居民在二级及以下医疗机构就医的，起付标准以上、最高支付限额以下（含）的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例不低于70%，最高支付限额达到当地居民可支配收入的6倍以上。
统一建立门诊统筹制度，参保居民在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，支付比例不低于50%。
三、统一生育保险主要政策和待遇标准
（一）统一缴费标准
生育保险统一执行与基本医疗保险相同的缴费基数；缴费比例统一为0.6%。
（二）统一生育保险待遇
生育保险待遇应包括生育医疗费用和生育津贴，各地区统一执行市级规定的生育保险待遇标准。今后国家和省生育保险政策进行调整，我市生育保险规定随之作相应调整。

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