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市政府办公室转发市卫生局、财政局、审计局等部门关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的指导意见的通知
徐政办发〔2007〕186号
各县（市）、贾汪区人民政府，市各有关单位：
市卫生局、市财政局、市审计局等部门制定的《关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的指导意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
二○○七年十二月十日
关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的指导意见
市卫生局市财政局市审计局
（2007年12月5日）
根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、江苏省卫生厅、财政厅、审计厅、省中医药局《关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的通知》（苏卫基妇〔2007〕13号、苏财社〔2007〕113号、苏审发〔2007〕137号）等文件和全国新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作会议精神，为进一步推动我市新农合制度长期、稳定、健康发展，现就进一步规范新农合管理工作提出如下指导意见：
一、规范新型农村合作医疗基金收缴
（一）逐步提高新农合筹资标准。2008年全市新农合最低筹资标准为人均70元，参合农民个人缴费标准为15元。省财政对经济相对薄弱县（市、区）人均补助增加10元，不足部分由县级财政解决，市财政补助标准不变。同时，建立筹资增长机制，随着财政收入的增加，逐步增加政府的补助。
?（二）规范参合农民资金收缴。各地要在当地政府组织领导下，积极探索形式多样、简便有效、农民欢迎的筹资办法，坚持手续规范、票据齐全、流程便捷，确保资金筹集安全。收取农民参合资金必须开具省财政厅统一印制的专用票据，收取的参合资金要及时上划到各县（市）、贾汪区新农合基金财政专户储存。严禁由乡镇政府、村民委员会或乡村医生等垫交参合资金。
居住在乡镇的不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民，可以参加新农合，并享受相应的政府补贴政策。
农村五保户、低保对象的家庭成员、因患大病造成生活特别困难又无自救能力的其他农村家庭成员参合费用由民政部门从医疗救助基金中统一解决，在每年筹资工作结束前按参合人数、标准划入新农合财政专户，并向各县（市）、贾汪区合管办提供参合人员信息。
筹资工作结束后参合家庭出生的新生儿，在出生后30天内补办当年的参合手续，按可享受月份缴纳参合费用，缴费标准为5元/月。农村乡镇企业组织外地务工人员集体参合，按每人每年70元标准缴纳参合费用。
（三）规范各级财政补助资金划拨。各县（市）、贾汪区政府要在年初预算中足额安排本级财政负担的新农合补助资金，并在每年申报省级补助经费前一次性或按序时进度划入新农合财政基金专户。　
（四）规范使用社会各界支持新农合资金。对于企事业单位、社会团体和个人资助新农合的资金，不得违背资助者意愿，确保用于新农合。
二、规范新型农村合作医疗补偿方案
（一）合理使用基金。新农合基金用于参合人员门诊、住院诊疗费用的补偿。新农合年度筹资总额的25-30%用于门诊补偿，70%用于住院补偿。门诊补偿金的使用实行总额预付制；住院补偿金的使用以项目付费为主，积极探索、稳妥推进按单病种定额支付。年度累计结余控制在当年基金总额的10%左右，用于防范基金风险。
对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强体检质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。对定点医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准并经各县（市）、贾汪区合管办验收合格后，可以从门诊统筹基金中适当支付体检费用，不得采取直接预拨的方式。
（二）合理确定补偿方案。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，根据筹资水平科学合理测算和确定支付范围、支出标准和支付额度。
1、门诊补偿。参合人员在本县（市）、贾汪区镇、村两级定点医疗机构就诊发生的门诊费用（以下均指可补偿费用）补偿标准不低于20％。特殊病种，经各县（市）、贾汪区合管办批准，在二级以上定点医疗机构门诊接受化疗、放疗、介入治疗、透析治疗、抗排异治疗（器官移植病人）、巩固治疗（精神病人），在疗程结束后，其专项门诊费用按40%比例补偿。
参合家庭年度门诊补偿上限不超过年度家庭筹资总额的2倍；慢性病人年度门诊补偿上限不超过个人年度筹资总额的4倍（不计入家庭补偿总额）；特殊病种不受此限制。慢性病病种由市合管办划定；慢性病病人的认定由所在村卫生室申报，乡镇卫生院审查，各县（市）、贾汪区合管办确认。
2、住院补偿。参合人员住院费用（以下均指可补偿费用）实行按次、分段累进补偿。参合人员在本县（市）、贾汪区所属镇卫生院（定点医疗机构）发生的住院费用，按以下标准补偿：
①0-5000元的部分，按40％比例补偿；
②＞5000元－≤10000元的部分，按50％比例补偿；
③＞10000元－≤30000元的部分，按60%比例补偿；
④＞30000元－≤50000元的部分，按70%比例补偿；
⑤＞50000元以上的部分，按80%比例补偿。
各地要在研究制订新农合补偿政策中，增加纳入新农合补偿范围的适宜的中医（含民族医）诊疗项目和中药（含民族药）品种，适当提高中医药服务的补偿比例，引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务。各地拟增加的项目和品种应报经市合管办批准。
3、2008年度门诊、住院补偿上限为60000元/人。
（三）采取便民利民的审核结报方式。
1、参合人员在本地县级定点医疗机构住院的，按镇卫生院补偿标准的85%给予补偿。
2、参合人员经合管办转诊到市级定点医疗机构、市外医院以及在外出打工地（市外）镇以上医院（市外）发生的住院费用按镇卫生院补偿标准的70%给予补偿。
3、参合人员未经合管办办理转诊手续到市级定点医疗机构、市外医院发生的住院费用按镇卫生院补偿标准的35%给予补偿。
4、无第三者责任的外伤、生产性农药中毒等特殊病例，经稽查核实后，可纳入补偿范围。
5、增列计划生育手术、计划外分娩、交通事故的医疗费用为不予补偿的诊疗项目。
6、参合人员持本人合作医疗证（卡），在本县(市）、贾汪区镇、村定点医疗机构发生的门诊费用，在缴费时即时办理补偿手续，其中村级定点医疗机构实行减免收费代替补偿。
7、参合人员在本县（市）、贾汪区定点医疗机构发生的住院费用，在出院结算时，凭本人合作医疗证（卡）、身份证（或户口本）、无第三者责任的外伤、生产性农药中毒等特殊病例的稽查证明，到市级定点医疗机构住院的还要提供转诊证明，在定点医疗机构直接办理补偿手续，参合人员或其亲属应在补偿单据上签字（或按指印），相关证件复印件、证明留存备查。
参合人员因急危重症，未办理转诊手续，到市级定点医疗机构住院治疗，床位医生应询问病人是否参合，一经核实即按参合人员管理。病人亲属应于入院7天内，持接诊医院病情证明到本县（市）、贾汪区合管办补办转诊手续，逾期不予办理。未办理转诊手续的视为非正常转诊，定点医疗机构不承担医院支付义务。
8、参合人员在市外医院发生的住院费用，出院后凭合作医疗证（卡）、身份证（或户口簿）、出院记录、转诊证明、住院病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在本县（市）、贾汪区合管办办理补偿手续。未办理转诊手续者，视为非正常转诊。
9、参合人员在外出打工地镇以上医院住院的，出院半年内，凭合作医疗证（卡）、身份证（或户口簿）、出院记录、住院费用清单、发票、用工单位证明，在本县（市）、贾汪区合管办办理补偿手续。
10、参合人员跨年度住院，必须连续参合方可享受全额住院补偿，住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度发生的医药费用。
11、属于本意见所列特殊病种发生的相应的门诊治疗费用，在定点医疗机构直接办理补偿手续。转诊到市外医院治疗的特殊病种，在疗程结束后，持本人的合作医疗证（卡）、门诊病历、病情证明、身份证（或户口簿）、处方和治疗单复印件、医药费发票，在本县（市）、贾汪区合管办直接办理补偿手续。
12、特殊病种的审批和转诊由各县（市）、贾汪区合管办负责。申报特殊病种的的参合人员，需凭二级以上定点医疗机构诊断证明和治疗意见，到本县（市）、贾汪区合管办办理特殊病种审批。需转诊到市级或市外医院治疗的，应持二级以上定点医疗机构出具的转诊建议办理转诊手续。
三、规范新型农村合作医疗基金运行
（一）实行基金专户储存、封闭运行。各地要认真执行省财政厅、省卫生厅联合下发的《江苏省新型农村合作医疗基金财务管理办法》和《江苏省新型农村合作医疗基金会计核算办法》（苏财社〔2006〕37号），规范基金的预算、支付、结算和管理，正确填写会计科目，及时填报财务会计报告。各县（市）、贾汪区财政局要设立“新农合基金财政专户”，所有新农合基金必须全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，封闭运行。
（二）基金拨付执行“双印鉴制度”。各县（市）、贾汪区新型农村合作医疗管理办公室按月审核汇总各定点医疗机构应报销支付的医疗费用，加盖县卫生行政部门的财务专用章后送交同级财政部门审核；财政部门审核无误并加盖财务专用章后，向合作医疗财政专户下达付款通知，由代理银行办理资金结算业务；代理银行根据支付凭证及卫生、财政部门的财务专用章（即双印鉴），直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。
四、规范定点机构医疗服务
（一）加强定点医疗机构管理。各县（市）、贾汪区新农合管委会要按照有关规定，负责审核确定医疗机构准入资格。各县（市）、贾汪区合管办负责定点医疗机构日常管理和监督，建立健全新农合稽查工作制度，成立新农合稽查队伍，切实加强对定点医疗机构监管。对问题较多的要给予警告，并督促限期解决，对严重违反新农合管理制度的要取消其定点资格，并按有关规定追究有关人员责任。定点医疗机构要实行挂牌服务，同时，做好新农合相关信息的收集、整理、分析并及时向当地合管办汇报。
（二）建立“四公示”、“五合理”制度。各地卫生行政部门要严格规范和监管定点医疗机构及其服务行为，通过采取多种措施，提高参合农民实际补偿比，控制医药费用的不合理增长。定点医疗机构应在醒目位置公示主要服务项目收费标准、公示常用药品价格、公示参合农民医疗费用补偿情况、公示监督举报电话。定点医疗机构要积极支持和配合新农合管理，切实提高服务质量，建立行之有效的自律机制，认真执行疾病检查、治疗、用药等方面的规范和制度，严格执行《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录（徐州版）》，使用目录外药品必须告知和征得同意，做到“合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费”。要按照服务协议，承担使用目录药品未达到要求（以金额计算）给参合人员造成的损失补偿。
各县（市）、贾汪区合管办要与相应的定点医疗机构建立计算机管理网络系统，实现联网管理。门诊、住院补偿均实行刷卡补偿，各级定点医疗机构使用统一的管理软件、统一的诊疗项目目录、药品目录。所需刷卡设备由各县（市）、贾汪区负责统一配置。
五、加强新型农村合作医疗经办机构能力建设
（一）认真落实经办机构编制及人员和工作经费。各地要认真贯彻执行省编委《关于建立县级农村合作医疗经办机构的通知》（苏编〔2004〕23号），认真落实工作人员编制。各县（市）、贾汪区政府要按规定安排落实人员经费和开展工作所需的日常经费，要保证经办机构必需的房屋，配备必要的办公设备、交通和通讯工具。重视新农合信息化建设，将新农合计算机管理网络系统硬件建设、升级、网络运行经费纳入年度地方财政预算，不得从合作医疗基金中提取，也不得转嫁给定点医疗机构和参合农民负担。
（二）加强经办机构队伍建设。各地新农合管委会要按照精干高效、公平择优原则建立健全用人机制，采取公开选聘方式，选择懂业务、善管理、专业结构合理、综合素质较高的人充实到新农合经办机构。经办机构要定期进行管理人员和专业人员培训，不断完善新农合档案信息和基础资料管理，提高信息的准确性和及时性。经办机构工作人员要持证上岗，强化服务意识，不断提高管理和经办能力。
六、强化对新型农村合作医疗工作的监督管理
（一）加强基金运行监管。各地要不断规范新农合基金监管措施，健全各种监管机制，采取行政监督、财政监督、审计监督、民主监督等综合措施，加强对新农合基金管理、运行情况的监管，确保基金安全运行。各级财政部门要依据工作职责，切实加强基金的监督与管理，确保基金存储和使用安全。各级审计部门要建立新农合基金定期审计制度，及时向本级政府和上级审计机关提交审计报告，督促被审计单位及时整改和纠正审计中发现的问题。
?（二）建立督查考核和激励约束机制。各地新农合管委会要以提高农民满意度为目标，每年定期对新农合实施情况进行分析，对工作进度及完成情况进行检查和考核。对高质量完成工作任务的地区和个人给予表彰；对工作不力、失职的单位和个人通报批评，情节严重的要按照有关规定追究相应责任。各地新农合监委会要认真履行职责，检查监督新农合政策规定、专项基金、费用补偿、定期公示等的落实情况，受理并调查处理群众举报、投诉，反馈监督检查结果。
?（三）加强沟通、密切协作。各级卫生、财政、审计部门要在地方党委、政府的领导下，进一步健全组织机构，完善工作制度，建立目标管理责任制。卫生部门要充分发挥职能作用，加强组织协调，财政、发改、民政、药监等部门要积极支持配合，深入总结和推广成功经验做法，注重制度和机制创新，及时研究解决工作中遇到的新情况、新问题，共同促进新农合工作全面稳步推进，持续健康发展。
各地要根据本指导意见进一步完善本地新农合实施意见，今年年底前报市卫生局审核，从2008年度1月1日起实行。补偿方案应保持相对稳定，当年原则上不作变动。
?市卫生局等部门关于新农合的有关具体规定、要求与本指导意见没有抵触的继续有效，否则以本指导意见为准。

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