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市政府办公室转发市物价局市人力资源和社会保障局等部门关于全市县级公立医院价格综合改革和完善医保支付方式意见的通知












徐政办发〔2013〕257号



? 市政府办公室转发市物价局 市人力资源和社会保障局等部门 关于全市县级公立医院价格综合改革 和完善医保支付方式意见的通知 ? 各县（市）、区人民政府，徐州经济技术开发区、新城区管委会，市各委、办、局（公司），市各直属单位： 市物价局、市卫生局、市财政局、市人力资源和社会保障局《关于全市县级公立医院价格综合改革的意见》及市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局《关于完善全市县级公立医院医保支付方式的意见》已经市政府同意，现转发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。 ? ? 徐州市人民政府办公室 2013年12月31日 ? ? 关于全市县级公立医院价格综合改革的意见 市物价局　市卫生局　市财政局　市人力资源和社会保障局 ? 为积极推进县级公立医院综合改革，加强医药价格动态管理与考核约束，改革补偿机制，控制医药费用，根据《省政府办公厅关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》（苏政办发〔2013〕143号）、《省物价局印发〈关于全面推进县级公立医院医药价格综合改革的指导意见〉的通知》（苏价医〔2013〕398号）和《市政府办公室关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》（徐政办发〔2013〕 196号）的要求，提出以下意见。 一、改革目标 深化医药价格改革，取消药品加成，建立新型医疗服务定价机制和价格管理机制，健全医疗服务补偿机制，缓解医疗服务价格结构性矛盾，有效控制医药费用，促进医院不断改善服务、提高医疗服务质量和水平，推动医药卫生事业又好又快发展。 二、基本原则 （一）总量控制，结构调整。合理安排县级公立医院药品（中药饮片、医院制剂除外，下同）实行零差率销售后的补偿额度，提高体现医护人员技术劳务价值的护理、诊疗、手术和传统中医医疗服务价格，降低部分检验检查价格。 （二）统筹协调，配套实施。医药价格改革与医保支付方式、政府财政保障机制、医院运行机制、医疗服务体系、监管机制等改革协调实施，合理控制县级公立医院费用增长幅度，总体上不增加患者个人支付的医药费用负担。 （三）动态考核，联动推进。建立公立医院考核与医疗服务价格联动机制，医疗服务价格动态调整与公立医院的考核结果挂钩，重点考核公立医院价格管理水平、药品零差率销售政策、费用控制等指标。 三、改革范围 未进行医药价格综合改革试点的县级公立医院。 四、主要内容 （一）改革县级公立医院补偿机制 1.取消药品加成。县级公立医院药品实行零差率销售，医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。 2.合理补偿。符合价格管理规定的2012年药品差价总额，85%通过调整医疗服务价格补偿，10%通过医院提高管理水平自我消化，县（市、区）人民政府根据当地经济发展水平和财政承受能力给予适当补偿。 （二）改革医疗服务价格项目管理 1.为体现公立医院的公益性，取消特需病房床位费、高级专家诊疗中心专家门诊（会诊）诊查费两项特需医疗服务收费项目。 2、.部分项目逐步与《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》对接，将挂号费、急诊挂号费、药事服务费项目纳入诊察费，不再单设挂号费、急诊挂号费、药事服务费，诊察费中分设西医诊察费、中医辨证论治费；不再区分病房等级，按每间病房的床位数定价。 （三）改革医疗服务定价机制 在按项目成本定价的基础上，试行按补偿公立医院合理业务收入的目标价格定价机制，有效控制县级公立医院次均医药费用、业务总收入增长幅度。 1.对体现医疗技术和医护人员劳务价值的医疗服务项目试行目标价格定价。一是提高诊察费项目价格，并根据医务人员的技术水平拉开等级差价，西医普通门诊诊察费、普通门诊中医辩证论治费根据就诊内容实行分类制定，对只取药及慢性病病人定期检查、不需另外提供新的治疗方案的，应积极提供方便通道，按不超过规定价格20%收取；二是提高部分注射、护理等综合服务类项目价格，公立医院要切实执行国家和省卫生行政主管部门关于加强临床护理工作管理的规定，提高护理质量；三是提高体现医疗技术的治疗、手术价格。 2.降低2006年以来新增且没有调整的检验项目价格；制定大生化等常规检验套餐价格，各地要在规范的基础上，合理制定小生化组套价格,使检验实际价格有所下降。 3.以材料、设备等物质消耗占成本主体的医疗服务项目按成本定价。提高病房床位价格，降低CT、MRI大型设备检查的指导价格，取消上浮15%的规定，降低的检查价格差价，不计入调价规模。 （四）改革中医药价格形成机制 1.建立适合中医药特点的成本补偿机制，提高部分传统中医医疗服务项目价格，根据中医技术人员的技术等级，拉开技术等级差价，鼓励县级公立医院发展传统中医技术，提高的差价额，不计入调价规模。 2.建立中药饮片、医院制剂价格联动机制，改革并加强县级公立医院中药饮片、医院制剂的价格管理。 （五）改革价格管理机制 护理、手术政府指导价调整后，2014年暂不上浮，2015年根据执行情况，由县级价格主管部门对本行政区域内的县级公立医院价格管理、药品零差率销售政策、费用控制等进行考核，根据考核结果决定浮动幅度。考核采取定性与定量相结合，以定量为主，综合与单项相结合。将考核结果与医疗服务价格的调整挂钩，实现医疗服务价格有升有降，促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗。 五、改革方案的测算、申报、审批与实施 （一）调价规模测算 1.测算合理的药品差价额：合理的药品差价额＝药品费×合理的加价率。即：2012年销售的药品符合《省物价局关于调整药品加价率及降低部分药品中标零售价格的通知》（苏价医〔2010〕275号）、《省物价局关于印发<江苏省药品集中采购价格管理办法>的通知》（苏价工〔2009〕349号）规定的差价（不含中药饮片和医院制剂）。 2.测算调价规模： 调价规模＝合理的药品差价额－（合理的药品差价额×10%）－（合理的药品差价额×政府财政补偿比例）； 调价规模＝医疗服务调价收入＝按调整后价格计算的医疗服务总收入－2012年实际医疗服务总收入＝各类（项）净提价额之和。（不含CT、MRI检查、传统中医诊疗收入及调价额）。 （二）具体项目调价水平测算 根据调价规模，由县级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门按照本指导意见，提出具体项目价格水平的调整方案，其中传统中医诊疗项目单独测算。 （三）实施方案制定及申报 在具体项目调价水平测算基础上，结合医保支付、财政补偿比例、控费措施、医院管理制度等配套政策，制定医药价格综合改革方案，由县级人民政府报省辖市价格、卫生、人力资源社会保障部门。 （四）方案的审批 省辖市价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障等部门审核确定各县（市、区）的价格综合改革方案，同时抄送省物价局、省卫生厅和省人力资源社会保障厅。 （五）改革方案的实施 在当地人民政府的指导下，由县级价格主管部门牵头，会同卫生、人力资源社会保障、财政等部门实施。 六、理顺价格关系，为全面推进公立医院医药价格改革奠定基础 （一）非完全实行基本药物的中心卫生院（包括已认定为二级医院的乡镇卫生院，下同）的医药价格综合改革参照本指导意见执行，药品实行零差率销售，医疗服务项目价格与县级公立医院保持合理的差价，除等级护理、床位费、康复外，中心卫生院的医疗服务项目价格按照低于县级公立医院调整后价格的10%制定。中心卫生院的改革方案经县级人民政府同意并报省辖市价格、卫生、人力资源社会保障部门备案后实施。 （二）已改革的试点县级公立医院和中心卫生院的医疗服务价格低于或高于本指导意见价格的，在改革效果评估的基础上，根据实际补偿情况，合理调整价格，价格调整方案由县级人民政府报市价格部门审批。 七、保障措施 （一）加强组织领导，积极稳妥推进。医药价格综合改革关系社会和谐稳定大局，县级政府是价格综合改革的责任主体，要建立主要领导负总责、分管领导具体抓、各有关部门协调配合的工作机制。县级价格主管部门要在当地政府的统一领导下，加强与有关部门的沟通、协调和配合，精心组织，合理测算，认真做好方案的制定和实施工作。医药价格改革要与完善医保支付方式和落实财政投入政策等协调实施。将医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并积极推进医保支付方式改革。落实对公立医院的投入政策，积极调整财政支出结构，加大投入力度，支持县级公立医院综合改革。做好各项应对预案，防止产生不稳定因素，确保医药价格综合改革顺利推进，确保社会和谐稳定。 （二）认真执行取消药品加成政策。取消药品加成、实行药品零差率销售，破除“以药补医”，构建补偿新机制，是县级公立医院改革的重要内容，也是调整医疗服务价格的基础和测算依据。在医药价格综合改革方案的测算、制定、实施中，要正确理解和严格执行药品零差率销售政策，认真贯彻、落实省物价局《关于进一步规范和加强医疗卫生机构药品加价率管理的通知》(苏价医〔2013〕18号)的规定，医疗卫生机构严格执行药品零差率销售政策，医疗卫生机构的实际购进价格如低于我省药品集中采购价格，应以实际购进价作为销售价格，让群众真正得到改革的红利。 （三）规范医疗行为，控制医药费用增长。推进临床合理用药，控制药品收入比例，逐步降低药占比；合理制定医院卫生材料消耗控制指标，促使医院严格控制成本，加强执行监督与考核管理；推进临床路径管理，不断规范医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗；鼓励县级公立医院采用适宜的检验检查技术，推行检验检查结果互认，避免病人重复检查，有效控制检验检查费。 （四）加强医院内部价格管理，建立自我约束机制。指导和督促医院认真贯彻实施各项价格管理措施，提高价格管理的政策水平和业务能力。建立完善药品、医用材料和医疗服务价格公示制度，住院费用清单制度，药品、医用材料实际采购价格和医疗服务价格档案管理制度、价格投诉处理制度、医院内部价格管理制度，强化医院明码标价工作，杜绝不合理收费等行为。 （五）加强宣传引导，规范价格行为。重视做好舆论引导工作，同步宣传药品零差率销售、医疗服务价格调整和加大政府投入等政策措施，使广大群众对医药价格综合改革形成全面、准确的认识，为推进改革创造良好的社会环境，及时受理医药价格举报和投诉，有效化解各种矛盾。 ? ? 关于完善全市县级公立医院医保支付方式的意见 市人力资源和社会保障局　市卫生局　市财政局 ? 根据省政府办公厅《关于全省县级公立医院综合改革试点地区完善医保支付方式的指导意见》（苏政办发〔2012〕165号）精神，结合我市实际，为进一步完善医疗保险支付方式，全面推进全市县级公立医院综合改革工作开展，制定本意见。 一、总体要求 医保（含城镇职工、城镇居民和新农合）购买服务作为公立医院取消药品加成政策的补偿渠道之一，要按照总额控制、强化监督、协同推进的原则，进一步完善支付方式，使医保支付政策与医疗服务价格调整相衔接，充分发挥医疗保险补偿和控费作用，为推进县级公立医院综合改革工作提供有力保障。 二、主要措施 （一）发挥医保补偿作用。将取消药品加成政策后调整的医疗服务收费纳入医保支付范围。建立完善医保经办机构和医疗机构的风险分担机制，按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，引导定点医院主动控制成本，提高服务质量，坚持因病施治、合理治疗，严格控制医疗费用不合理增长。 （二）实行医保总额控制。各地要根据前三年县级公立医院门诊、住院医疗费用情况及目录内药品、诊疗项目使用情况，进行科学合理测算，按照其服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等，区分门诊、住院等费用，并通过与定点医疗机构协商，形成付费方式调整方案。在综合考虑医疗服务价格调整因素的同时，要坚持医疗保险基金支出总额控制，保持基金收支平衡。在县级公立医院取消药品加成政策后，实行按病种付费的，医保不降低病种付费标准；实行定额结算的，医保不降低定额指标，总体上保持医保支付额度。加强对实施支付政策改革前后医疗费用变化情况的监测，适时调整医保支付标准。 （三）推行医保综合付费。积极推进医保支付方式改革，认真实施总额控制下的按病种付费、按人头付费、按床日付费相结合的复合支付方式，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。各统筹地区职工医保、居民医保要结合门诊统筹实行居民医保按人头付费、结合住院实行按病种付费。认真贯彻执行《徐州市开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作方案》，全面推行试点方案中确定的部分重大疾病和生育保险住院分娩医疗费用按病种付费。制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩，努力实现医保支出总量控制、基金平稳运行、医院服务质量提高、医疗服务收入增加的目标。将统筹区域内所有定点医疗机构、住院病种纳入新农合支付方式改革范围，对住院费用主要推行按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，并逐步向按疾病诊断相关组付费模式发展。 （四）加大监督管理力度。完善监管手段，健全医疗保险服务协议管理和监控标准体系。以基金收支平衡为目标，实行总额预算，适度控制医疗费用，增长幅度不高于前三年的平均水平，与城乡居民收入水平相适应。在门诊方面，严格控制转诊率，防止服务不足或诱导消费，并实行处方点评制度，着重考核处方质量，防止大处方和过度医疗。在住院方面，着重考核诊断符合率、病种临床路径管理及转诊率，防止减少服务内容、降低服务标准和服务提供不足、推诿重症患者等行为。在待遇水平方面，严格控制医保目录范围外的医疗费用，确保个人自付费用比例控制在30%以内。同时，加强对定点医疗机构的信用等级管理和监督考核，并适时将考核情况在相关媒体公布，广泛接受社会监督。将对定点医院的管理延伸到对临床医师的管理，实现医保管理关口前移。加大查处力度，防止和纠正重复检查、乱收费、浪费医保基金等违规违法行为，维护参保人员的合法权益。 （五）定期开展绩效评估。对医保支付方式改革的运行情况要及时进行评估，不断加以调整完善。科学确定绩效评估指标，从转院率、再次住院率、次均门诊住院费用、门诊处方质量、目录药品（诊疗项目）使用率、药占比、平均住院床日、政策范围内报销比例、个人医疗费用总负担、群众满意度等方面，综合评价县级公立医院改革成效。 三、组织领导 （一）高度重视，精心组织。各地要把这项工作摆上重要位置，结合本地区实际情况，研究制定完善医保支付方式的具体贯彻意见，做好与医疗服务价格调整政策的衔接，做到周密组织实施、积极稳妥推进。 （二）加强协调，合力推进。各地人力资源和社会保障、卫生、财政、价格等部门要明确各自职责，紧密协作配合，注重政策衔接，形成工作合力，确保医保支付方式改革的各项措施落实到位。 （三）强化宣传，科学引导。大力宣传医保支付方式改革的重要意义，全面、准确解读相关政策措施，努力争取社会各界和广大群众的理解支持。加强沟通联系，深化业务指导，使医保支付方式改革与医疗服务价格调整等措施同步推进，同步覆盖统筹区域内所有定点医疗机构，切实做到平稳过渡，形成群众就医有序、医院服务规范、医保支付合理的良好局面。 ?



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