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为全面贯彻《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，经市政府第31次常务会议讨论通过，《镇江市社会医疗保险办法》（镇政发〔2007〕117号，以下称《办法》）修订出台，并重新公布。
此次修订严格依照《社会保险法》，并且延续和衔接本市以往政策，充分考虑了政策的稳定性、连续性，切实维护法制统一，力求平稳过渡、稳妥实施。现就《办法》修订有关内容解读如下：
1.医疗保险是人社部门管理职责
《社会保险法》第七条明确：国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
为此，《办法》第八条规定：市人力资源和社会保障部门为市社会保险行政部门，负责本市社会医疗保险的统一管理。
市卫生、财政、教育、审计、药品监督、民政、工商、税务、物价等部门按照各自职责，协同做好社会医疗保险管理工作。
设立市社会医疗保险经办机构，负责市区社会医疗保险的业务经办工作。医疗保险经办机构根据工作需要，可在本统筹地区设立工作站点，形成服务网络。
同时，原《办法》中所有“市医保部门”均改为“市社会保险行政部门”。
2.缴费年限不足有两种补交方式
《社会保险法》第二十七条明确：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
人力资源和社会保障部令第13号《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第七条明确，“社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。”我市规定缴费年限政策为“男30年，女25年”，此次修订未作调整。
为此，《办法》第十六条增加了缴费年限不足的补交方式。规定：在职人员（含个人单独参保达法定退休年龄的人员，下同）退休时，其连续缴纳统账结合基本医疗保险费（含用人单位缴费和个人缴费）的累计年限男性满30年，女性满25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
未达到国家规定的缴费年限的退休人员，可以缴费至国家规定年限；也可以由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例（个人单独参保的由个人按用人单位和职工个人缴费比例之和）一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费（以个人身份参保或与退休前所在单位不存续劳动关系期间的应由个人补缴），方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
1995年12月31日前参保并连续不间断的参保人员，其在1995年1月1日以前符合国家规定的连续工龄视作缴费年限。
同时，《办法》第三十二条第二款规定：用人单位和个人逾期6个月未缴纳医疗保险费的，视为中断参保。中断参保后再次参保的，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。
3.资产清算期间应继续缴纳医保费
我市原规定国有、集体企事业单位依法破产、撤销、解散或者其他原因终止时，除按规定保证清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金外，还应同时为其终止时在册的在职职工及所属退休人员，一次性分别缴清2年、10年的医疗保险费。
《社会保险法》对此没有要求。但第四十八条明确：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。
为此，《办法》第十八条调整了医保基金清偿的相关规定。规定：用人单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，优先清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。在资产清算期间，应继续缴纳基本医疗保险费。
对已达到法定退休年龄，但视同缴费年限和实际缴费年限累计不足国家规定年限的人员，须按其差额年限补缴基本医疗保险费用。补缴后，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。
根据市人社局、财政局《关于领取失业保险金人员参加城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》，从2011年7月1日起，我市失业人员在领取失业保险金期间参加职工医疗保险，本人不须缴纳基本医疗保险费，由失业保险金全额支付，享受与城镇职工相同的待遇。
4.四种情形医疗费医保基金不支付
《社会保险法》第三十条明确：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
为此，《办法》第三十五条调整了医疗保险基金支付范围。规定：参保人员发生的医疗费用，按照由市社会保险行政部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围等有关规定执行。
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
参保人员自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，不享受本办法规定的医疗保险待遇，但有危及生命体征须就近抢救的除外。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。具体按国家、省有关规定执行。
5.计划生育手术费用改由生育保险基金支出
《社会保险法》第五十三条明确：职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。第五十五条明确：生育医疗费用包括下列各项：（一）生育的医疗费用；（二）计划生育的医疗费用；（三）法律、法规规定的其他项目费用。
根据这一条规定，女职工实施计划生育手术的医疗费用，应当参加生育保险并由生育保险基金按规定支出。
为此，《办法》第三十八条调整了有关医疗费用支出办法。规定：患有国家规定的甲类传染病、部分精神疾病（精神分裂症：偏执型、青春型、紧张型、单纯型；偏执性精神障碍；心境障碍：躁狂发作、双相情感障碍，属于公共卫生项目的除外）、实施计划生育手术后遗症（经县以上计生部门会同有关部门鉴定确认）及见义勇为负伤（经政府有关部门认定）的参保人员，符合本办法规定的医疗费用由社会统筹基金支付。
6.医保违法行为依法进行处理
《社会保险法》第十一章“法律责任”明确了对医疗保险各参与方违规违法行为的处理规定。
为此，《办法》第八十条规定：用人单位和参保人员、医疗机构和药品经营单位等医疗保险服务机构及其工作人员违反本办法规定的，由市社会保险行政部门和其他有关部门依照《中华人民共和国社会保险法》的相关规定给予行政处罚。
第八十一条规定：医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市社会保险行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未履行医疗保险法定职责的；
（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；
（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
7.个人账户划入比例暂未调整
《社会保险法》未对医疗保险个人账户政策作出明确规定。此次《办法》修订时对个人账户划入比例未作调整。但增加了“在职人员参保年度内缴费基数变动个人账户划入资金下一年结算调整”的规定。
为此，《办法》第二十六条规定：医疗保险经办机构在参保人员办理基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，为参保人员建立个人账户。
个人账户按下列规定由医疗保险经办机构于每年年初一次性划入全年额度：
（一）45周岁以下的人员按本人上年度工资总额的4%划入；
（二）45周岁(含45周岁)以上的人员按本人上年度工资总额的5%划入；
（三）退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。
在职人员在参保年度内发生缴费基数变动的，当年个人账户划入资金于年末进行清算，并于下一年年初一次性划入全年额度时予以统一结算调整。
用人单位或个人未按规定申报工资总额或退休金总额时，个人账户分别按本办法第十三条第二款规定的缴费基数或全市退休人员平均基本养老金划入。新参保人员，在办理参保手续的次月，一次性划入从参保起始月至本年底的个人账户。