新沂市完成年度医疗服务协议续签规范医保服务管理-江苏产业园区

新沂市完成年度医疗服务协议续签规范医保服务管理

医疗医药产业

所属地区：江苏发布日期：2025年08月20日

新沂市2015年完成年度医疗服务协议续签工作，通过明确定点医药机构服务规范，强化医保基金监管，提升医疗服务质量，为参保人员筑牢健康保障防线，同时优化医疗保障环境，助力区域招商引资和民生事业发展。
一、协议续签的背景与重要性
医疗保障是民生保障的重要组成部分，定点医药机构作为医保服务的直接提供者，其服务行为规范与否直接关系到医保基金安全和参保人员切身利益。2015年，新沂市结合当地医保基金运行实际、医疗服务需求及参保人员反馈，启动年度医疗服务协议续签工作。此举旨在通过动态调整协议内容，进一步理顺医保经办机构与定点医药机构的合作关系，推动医疗服务与医保管理协同发展，为区域医疗保障体系持续优化奠定基础。
二、协议内容的核心规范
续签的医疗服务协议围绕“权责清晰、规范有序、保障有力”原则，从多维度对定点医药机构服务行为作出系统约定。在就医管理方面，明确了定点医疗机构需严格执行诊疗规范，合理引导参保人员分级诊疗，避免过度医疗；在目录管理上，要求定点医药机构严格按照国家和地方医保药品、诊疗项目目录提供服务，确保参保人员用药和诊疗合规；在医疗费用结算环节，细化了结算流程、支付标准及审核要求，保障基金支付精准高效；针对刷卡就医购药，强调了医保结算系统的规范使用，杜绝虚假刷卡、套取基金等行为。
尤为重要的是，协议对定点医疗机构的关键运行指标作出明确限定，包括住院率、转诊率及总额控制指标。通过设定合理的住院率阈值，引导医疗机构优化门诊与住院服务结构，减少不必要的住院治疗；规范转诊率则旨在促进优质医疗资源合理配置，推动分级诊疗落地；总额控制指标的明确，有助于实现医保基金“量入为出、收支平衡”，确保基金长期可持续运行。
三、监管机制的强化与落实
为确保协议条款落地见效，新沂市医疗保险管理处构建了“日常监管+专项检查+智能监控”三位一体的监管体系。日常监管通过定期巡查、数据核查等方式，实时掌握定点医药机构服务动态；专项检查聚焦协议执行中的重点难点问题，如违规收费、超目录用药、虚假诊疗等，开展针对性排查；智能监控则依托医保信息系统，对就医购药数据进行动态分析，及时预警异常行为。
对于违反协议约定的定点医药机构，管理处将依据情节轻重采取约谈整改、通报批评、暂停医保服务资格直至解除协议等处理措施，形成“协议约束—监管跟进—违规处置”的闭环管理，切实维护医保基金安全和参保人员合法权益。
四、对参保人员与区域发展的多重保障
协议续签工作的推进，为参保人员带来多方面实惠。一方面，通过规范定点医药机构服务行为，参保人员可获得更合理、透明的医疗服务，避免不必要的医疗支出；另一方面，总额控制、转诊规范等措施的落实，有助于提升医保基金使用效率，确保基金能够持续稳定保障参保人员的基本医疗需求。同时，刷卡就医购药流程的优化，进一步方便了参保人员日常就医结算，提升了就医体验。
从区域发展角度看，规范的医疗保障服务是优化营商环境的重要支撑。稳定可靠的医保体系能够增强居民和企业的获得感、安全感，为新沂市吸引人才、留住企业创造良好条件，间接助力招商引资工作开展。此外，通过协议管理推动医疗机构提升服务质量，也能促进区域医疗卫生事业整体发展，形成“医保保民生、民生促发展”的良性循环。
五、未来工作的持续深化
新沂市医疗保险管理处表示，协议续签并非终点，而是医疗保障精细化管理的新起点。下一步，将持续跟踪协议执行情况，根据医保政策调整、医疗服务市场变化及参保人员需求，动态优化协议内容；同时，加强与定点医药机构的沟通协作，通过业务培训、政策解读等方式，引导其主动规范服务行为；此外，还将畅通参保人员反馈渠道，及时回应群众关切，不断提升医保服务的公平性、可及性和质量水平，为新沂市医疗保障事业高质量发展提供坚实保障。

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